心脏超声评估肺动脉高压患者肺血管压力及右心功能的临床价值

张进，冯健

(阜宁县人民医院 1. 功能科； 2. 胸外科，江苏 盐城 224400)

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一种以肺血管阻力、肺血管压力呈进行性上升为主要特征的心血管内科常见疾病。PAH患者肺动脉压力上升致使右心室长时间承受过度的后负荷，可导致右心衰竭，一旦出现右心衰竭会明显增加死亡率，严重影响预后。故临床准确评估PAH患者肺动脉压力与右心功能对诊治、预后意义重大。右导管直接检测是诊断PAH的金标准，但其属于有创侵入性检查方式，对患者有一定风险，且价格较贵[1]。近年来，彩色多普勒心脏超声检查手段因其无创、操作简便、费用低、重复性高等特点在PAH临床诊断中得到应用，并取得较好的效果[2-3]。本研究回顾性分析我院收治的97例PAH患者的心脏超声检查资料，旨为探寻有效评估PAH患者肺动脉压力与右心功能的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年9月我院收治的疑似右心功能障碍PAH患者97例的临床资料。纳入标准： ① 符合PAH诊断标准[4]； ② 年龄20～75岁； ③ 接受心脏超声检查； ④ 临床资料完整； ⑤ 自愿签署知情同意书。排除标准： ① 其他心血管疾病，如先天性心脏病、冠心病等； ② 左心疾病相关PAH； ③ 严重的心律失常； ④ 心脏超声图像质量欠佳； ⑤ 恶性肿瘤； ⑥ 妊娠期或哺乳期妇女。其中，男71例，女26例；年龄22～75岁，平均(65.37±6.73)岁。另选取同期健康体检者32例作为对照，男23例，女9例；年龄25～73岁，平均(64.96±6.61)岁。研究组与对照组性别、年龄构成具有可比性。PAH患者根据肺动脉收缩压(PASP)进行严重程度分级[5]，35～50 mmHg为轻度(45例)，50～70 mmHg为中度(32例)，≥70 mmHg为重度(20例)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，型号：Vivid e9)进行检查，M5S探头，频率2.0～4.0 Hz。检查对象取左侧卧位，正常呼吸，同步连接心电图，重点观察检查对象胸骨旁大动脉轴切面与心尖四腔心切面。观察测量肺动脉直径指标：主肺动脉直径(DPA)、右肺动脉直径(RPAD)。采用多普勒超声心动图检测并记录右心室射血前期时间(RPEP)和肺动脉前向血流加速时间(ACT)，以二者比值作为标准估测值，计算肺动脉血管压力指标：PASP=舒张末期肺动脉返流压差(ΔP)+右心房收缩压(RASP)，肺动脉舒张压(PADP)=25.7×(RPEP/ACT)-6.3，肺动脉压平均值(PAPM)=42.1×(RPEP/ACT)-1.57。观察测量右心功能指标：右心室射血分数(RVEF)，右心室面积变化率(RVFAC)，三尖瓣环收缩期移位(TAPSE)，三尖瓣环侧壁收缩期运动速度(s’)，三尖瓣舒张期血流E峰和A峰比值(E/A值)，右室心肌做功指数(RMPI)，其中RVFAC=(右心室舒张末期面积-收缩末期面积)/右心室舒张末期面积×100%，RMPI=(右心室等容收缩时间+等容舒张时间)/右室射血时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立t检验；多组均数比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。计数资料比较采用χ2检验；右心功能各指标与PASP的相关性用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺动脉直径、肺动脉血管压力和右心功能指标比较

研究组PAH患者DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM、E/A值、RMPI明显高于对照组，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 不同病情PAH患者肺动脉直径、肺动脉血管压力和右心功能指标比较

PAH患者根据PASP进行病情严重程度分级，统计结果表明，轻度组、中度组和重度组的DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM、E/A值、RMPI等指标逐渐升高，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’等逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组肺动脉直径、肺动脉血管压力和右心功能指标结果比较

表2 不同病情PAH患者肺动脉直径、肺动脉血管压力和右心功能指标比较

2.3 右心功能各指标与PASP的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，RVEF(r=-0.576，P<0.001)，RVFAC(r=-0.724，P<0.001)，TAPSE(r=-0.623，P<0.001)，s’(r=-0.338，P<0.001)与PASP均呈明显负相关；E/A值(r=0.419，P<0.001)，RMPI(r=0.568，P<0.001)与PASP均呈明显正相关。

3 讨论

PAH起病隐匿，症状缺乏典型性，临床上容易造成漏诊或误诊，随着病情进展可出现呼吸困难、疲乏、运动耐受降低、胸痛、咯血等症状，最终因渐进性右心功能衰竭而死亡[6-8]。PAH发病原因广泛，发病机制尚未完全明确，可能与内皮素-1、一氧化氮、血管内皮生长因子等血管因子失调、遗传变异有关[9]。早期PAH会造成心肌组织代偿性肥厚、右心室扩张，超出心肌代偿范围后可进一步发展为右心衰竭，此也是PAH患者致残及致死的主要原因。目前认为PAH造成右心衰竭是由于右心室后负荷增加与异常的自分泌、旁分泌及神经酶分泌信号通路相互作用，致使右心室与肺动脉间的动态耦合失常，心肌细胞凋亡、心肌缺血与炎症，最终出现右心衰竭[10-11]。而PAH患者预后主要有由右心室对压力负荷的适应程度决定，随着临床研究者对PAH病理生理发病机制不断探索，PAH靶向治疗药物逐渐涌现，但其仅能改善患者预后，不能彻底根治，仍有不少患者最后还是死于右心衰竭[12]。因此早期确诊治疗对患者预后意义重大。

随着影像学技术的发展，彩色超声检查逐渐应用于PAH诊断中，不但可以测定患者肺动脉直径及血管压力，也可得到心脏解剖结构及功能的全面信息。李一丹等[13]研究显示，超声心电图评估PAH患者PASP，相较于右心导管测定值虽然有高估与低估情况发生，但超声心电图测定值与右心导管测定值间有良好的相关性，提示超声心电图可作为筛查PAH的诊断方法。黄婷等[14]研究发现，PAH患者的右心室舒张末期容积(RVEDV)及收缩末期容积(RVESV)超声心电图检测值均低于MRI的检测值，而两种方法的RVEF检测值对比无显著差异，且超声心电图检测的RVEDV、RVESV、RVEF与MRI检测值呈明显正相关，提示超声心电图、MRI均能用于PAH患者右心功能评估。

本研究结果显示，研究组PAH患者DPA、RPAD较健康者明显变大，PASP、PADP、PAPM明显上升；同时，随着PAH程度的加重，DPA、RPAD、PASP、PADP、PAPM呈明显上升趋势。此与王全宏等[15]研究结论相符。这是因为PAH患者肺动脉压逐渐升高，血管阻力进行性增加，致使患者肺动脉血管扩张而直径增大。右心功能评估指标分析结果显示，研究组PAH患者RVEF、RVFAC、TAPSE、s’明显低于对照组，E/A值、RMPI明显高于对照组，表明PAH患者右心功能出现异常。同时，随着PAH程度的加重，RVEF、RVFAC、TAPSE、s’呈明显下降趋势，E/A值、RMPI呈明显上升趋势。此与既往研究结论相符[16]，表明心脏超声可作为评估PAH患者右心功能受累程度的有效方法。进一步的相关性分析发现，PAH患者RVEF、RVFAC、TAPSE、s’与PASP水平呈负相关，E/A值、RMPI水平与PASP呈正相关，表明RVEF、RVFAC、TAPSE、s’、E/A值、RMPI能够有效反映PAH患者疾病严重程度。

综上所述，心脏超声检查可作为评估PAH患者肺血管压力及右心功能的有效检测方法，为临床诊治提供参考。