化瘀祛痰颗粒治疗痰浊血瘀型急性心肌梗死PCI 术后无复流及其对心肌微循环的影响

陈 韦，李 京，张明雪*

（1.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110034；2.辽宁中医药大学，沈阳 110032）

随着城市化进程加快，人口向老龄化趋势发展，我国心血管疾病患者日益增多，其中急性冠脉综合征（ACS）中的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），属临床危重急症，具有极高的致死率[1]。STEMI 再灌注治疗是临床治疗中较为常用的方法，其中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最有效的手段之一[2]。无复流现象是指除外狭窄、栓赛、痉挛、夹层等冠脉无机械性梗阻因素，仍有部分患者在PCI 开通罪犯血管的情况下，前向流受阻，TIMI3 级血流无法达到，心肌灌注未实现，对AMI 患者的预后造成严重影响[3]。可将其归为中医的“胸痹”“真心痛”。PCI术后无复流现象，可以归属于中医络病学的理论范畴，PCI术后气虚为本，气虚无以推动血行，血瘀脉中，津液输布不利，痰浊内生，痰浊和血瘀互相胶着阻于脉中，从而导致微循环障碍的发生。本研究，以痰瘀互结理论作为指导思想，采用化瘀祛痰法对急性心肌梗死PCI 术后无复流患者进行治疗，并观察分析总结其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2017 年10 月－2019 年10 月收治的急性心肌梗死PCI 术后无复流患者180 例为观察对象，其中男138 例，女42 例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各90 例。对照组男70 例，女20 例，年龄38～84 岁，平均年龄（60.39±10.43）岁；观察组男68 例，女22 例，年龄33～82 岁，平均年龄（60.17±11.25）岁，2组患者各项基本临床资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《实用内科学》[4]中急性心肌梗死的诊断标准。冠脉造影结果：获取患者造影剂的排空相和灌注相，并对患者3 个或以上心动周期进行记录分析，随后经由2 位或以上心脏病介入专家对造影结果给予系统评估，并依据冠脉造影TIMI 血流分级标准，对患者相关梗塞动脉分级，若患者TIMI 血流分级低于3 级；或TIMI 血流3 级，并伴有心肌呈色分级低于2 级，则可确诊为无复流。中医诊断标准参照《中医内科学》[5]，并参考临床常见证及专家论证：患者胸痛胸闷，体胖痰多，心慌，心悸，口黏有痰，脘腹胀满，纳呆，头重身困，舌黯，或有瘀斑、瘀点，苔腻，脉滑数。

1.3 纳入标准 1）患者经PCI 术治疗后，出现无复流现象，且其病例资料完整；2）患者了解试验内容及过程后，自愿参与试验，且能够全程参与，签署同意书；3）近期未服药系统治疗。

1.4 排除标准 1）不符合诊断标准，或证型非痰浊血瘀型；2）患者存在其他心脏疾病或肝肾损伤；3）患者长期口服抗凝药，或已行溶栓治疗；4）药物过敏。1.5 治疗方法 2 组患者均予以抗凝、抗血小板聚集等常规治疗，予以阿司匹林肠溶片口服，每次100 mg，每日1 次；阿托伐他汀片口服，每次10 mg，每日1 次；酒石酸美托洛尔片口服，每次25 mg，每日2 次。

观察组在其基础上联合化瘀祛痰颗粒进行治疗，组方如下：黄芪 30 g，党参15 g，绞股蓝 15 g，茯苓 20 g，半夏 12 g，石菖蒲 12 g，川芎 9 g，丹参 9 g，赤芍 12 g，郁金 10 g，甘草 6 g。用法用量：温水冲服，每次1 袋，每日2 次，疗程为1 周。本次研究所需化瘀祛痰颗粒由江阴天江药业有限公司提供。

对照组除基础药物治疗外加用安慰剂治疗，由江阴天江药业有限公司提供，用法及疗程同观察组。

试验药物治疗结束后，2 组病例继续接受基础西药治疗，并在患者出院后第3 个月时进行电话及门诊随访。

1.6 观察指标

1.6.1 心肌声学造影（MCE）指标 术后3 个月，运用心肌声学造影（MCE）评估2 组患者的心肌微循环情况。对心肌收缩力、冠脉微循环有影响的药物于检查12 h 前停止服用，并对患者进行相关检查，包括GEVivid19 型超声心动仪、心电监测、常规二维超声心动图。MCE 定量分析：运用指数函数曲线拟合公式y(t)=A (1-e-βt)+C，自动计算出心肌平台期微泡信号强度A 和曲线上升的平均斜率β。A 反映心肌血容量；β反映心肌血流速度；A×β 值代表心肌血流量（MBF），测定灌注达峰时间（ATP）。MCE 定性分析：心室壁运动评分采用4分制，反常运动4 分，无运动3 分，运动减弱2 分，正常运动1分。运用心肌灌注评分定性分析心肌微循环的灌注情况。心肌灌注评分标准：心肌内造影剂均匀增强计1 分，心肌内造影剂不均匀增强计2 分，心肌内造影剂充盈缺损计3 分。

1.6.2 中医症状积分 对患者胸痛、胸闷、肢体沉重、口唇紫黯等中医症状进行观察，并于治疗前后给予评分，根据患者各症状严重程度，0 分为无症状，2 分为症状较轻，4 分为症状中度，6 分为症状较重，观察比较治疗前后2 组评分变化情况。

1.6.3 临床疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。对患者胸痛、胸闷发作的次数、程度和持续时间，肢体沉重、口唇紫黯等症状进行观察记录。分为显效、有效、无效。显效：患者胸痛、胸闷等主要症状及其他次要症状均基本消失，积分减分率≥70%；有效：患者胸闷、胸痛较前明显减轻，部分次要症状基本消失或显著改善，70%＞积分减分率≥30%；无效：患者仍存在胸闷、胸痛，症状未改善，甚者加重，积分减分率＜30%。

1.7 统计学方法 统计学分析方法选用SPSS 17.0 进行，MCE 指标及中医证候积分比较采用t检验；临床疗效采用χ2检验，统计值P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 2 组治疗前后中医症状积分变化比较 见表1。

2.2 2 组心肌声学造影（MCE）相关定量指标评价比较 见表2。

表1 2 组治疗前后中医症状积分变化比较（，n=90） 分

表1 2 组治疗前后中医症状积分变化比较（，n=90） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表2 2 组心肌声学造影（MCE）相关定量指标评价比较（，n=90）

表2 2 组心肌声学造影（MCE）相关定量指标评价比较（，n=90）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.3 2 组心肌声学造影（MCE）相关定性指标评价比较 见表3。

表3 2 组心肌声学造影（MCE）相关定性指标评价比较（，n=90） 分

表3 2 组心肌声学造影（MCE）相关定性指标评价比较（，n=90） 分

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.4 2 组临床总有效率比较 见表4。

表4 2 组临床总有效率比较（n=90） 例

3 讨论

从中医角度分析，STEMI 应属于“真心痛”的范畴[7-8]，临床多采用PCI 或PTCA 对其进行直接治疗。经治疗，虽可及时开通其主要罪犯血管，但往往因缺血再灌注治疗，对其缺血区微血管的功能和结构造成不同程度的损伤。微循环可划分为中医学的络脉范畴，且中医认为心主血脉，故瘀阻心之络脉、血行不畅可引起PCI术后无复流的发生，属中医络病学理论范畴，痰瘀阻滞为临床常见病因。早在先秦时期就曾首次出现络脉理论的记载，《灵枢·脉度》中描述“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。STEMI 患者PCI 术后多为本虚标实之证，以气虚为本，痰浊血瘀为标。血液运行有赖于气的推动，心气虚，则气不行血，血行不畅，脉道内的精微物质失于输布，积聚日久，化为痰浊阻塞脉道，进而产生瘀血[9-10]；其次，STEMI术后患者其心脏受损，功能失调，而小肠与心相表里，故小肠功能亦受到影响，受盛化物功能失司，水谷精微无以转化，聚于脉络，日久化生痰浊；瘀为血行不畅所致，痰为津液不利所生，血瘀可造成津液输布不利而生痰浊，痰浊可致血行不畅而生血瘀，二者相互影响，互为因果，引起微循环障碍[11]。中医认为津血同源，而瘀源于血，痰源于津，故痰瘀同源。化瘀祛痰颗粒方中君药为黄芪、绞股蓝、党参，重用以发挥健脾益气的功效。现代研究发现，黄芪中的有效成分黄芪多糖可使心肌缺血损伤得到修复，使心肌梗死面积缩减，改善微循环[12]。绞股蓝总甙可降低TC、TG、LDLC 水平，提高HDLC 水平，从而改善脂质代谢。党参可明显保护和减轻心肌缺血后的再灌注损伤、调节左心室收缩压、维持正常心肌能量代谢，还可改善患者血液流变学，减少血栓形成[13-14]。配伍具有淡渗利湿、祛痰健脾之功的的臣药石菖蒲、半夏和茯苓。药理上，石菖蒲挥发油对缺血心肌的坏死程度具有抑制作用，可提高NO 水平，降低ET 含量，从而对心血管系统起到保护作用，半夏可祛痰化湿，降低血清中LDLC水平，改善心肌微循环[15-16]。茯苓健脾渗湿、宁心，其成分中的茯苓多糖可显著增强机体免疫功能，茯苓素可提高机体的非特异性免疫功能。方中佐药为丹参、郁金、川芎、赤芍，具有行气、活血、止痛、化瘀之效。本方化瘀以消痰，痰利则瘀除，痰瘀同治则气血通畅。现代药理研究证实，丹参多酚酸盐可保护心肌细胞、拮抗钙离子通道、减少血小板凝集、抑制缺血-再灌注后的细胞凋亡、清除氧自由基。姜黄素为郁金提取物，对高胆固醇家兔具有显著降低其血清脂酯过氧化酶作用，从而对动脉粥样硬化起到预防作用，还能减少血小板形成，降低全血浓度。川芎活血化瘀，为临床常用药，其有效成分川芎嗪可发挥扩血管、降低全血粘度、保护内皮细胞、抑制血小板聚集等作用。赤芍总甙可保护内源性抗氧化酶、抑制脂质过氧化，以起到抗心肌缺血的作用。配伍的使药为甘草，可祛痰、补脾益气、调和诸药。上述诸药联合，共奏痰瘀同治、健脾益气、标本兼顾之功。

综上所述，化瘀祛痰颗粒具有理气健脾、祛瘀化痰之效，可以改善急性心肌梗死患者PCI 术后无复流患者临床症状，改善心肌微循环，值得临床推广应用。