选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合针刺疗法治疗卒中后抑郁的优势探讨

彭若轩，毛红蓉，张 蔚

（1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉 430061；2.武汉市中西医结合医院针灸科，武汉 430022）

卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）指脑卒中后伴随抑郁症状出现，会明显延缓、阻碍卒中后恢复。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为目前首选抗抑郁药物类被广泛应用，但在其治疗卒中后抑郁的过程中仍存在一些局限性及不良反应。现就选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合针刺疗法治疗卒中后抑郁作一综述。

1 现代医学对卒中后抑郁的认识

PSD 除有偏瘫、意识障碍等神经功能缺损或异常外，还伴情绪低落、思维行动迟缓、语言动作减少、睡眠障碍等抑郁症状，是脑卒中的常见并发症之一。卒中后患者遭受来自躯体障碍和情感障碍的共同影响，生活质量严重下降。现代流行病学研究发现，PSD 除延缓卒中患者的躯体功能恢复外，还明显增加患者认知功能损害及自杀意念，增加卒中的致残率、病死率[1]。因此早期发现干预对治疗或逆转PSD 非常重要。PSD的发病机制尚未完全清楚，目前广泛接受的是单胺类神经递质缺失学说[2]。多项研究证明，中枢单胺类神经递质如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）等的异常与抑郁症高度相关[3]。近年来运用静息态功能磁共振成像（Rs-fMRI）对大脑自发活动的扫描，通过局部一致性（ReHo）与低频振幅（ALFF）分析发现卒中后抑郁与局部神经元的同步性活动改变及情感、记忆、认知相关脑区的异常有关[4]。同时，运用磁敏感序列成像技术发现首发抑郁患者海马区引流静脉最大直径变窄，影响了海马区神经细胞代谢[5]。

随着单胺类神经递质缺失学说的研究深入，SSRIs作为一线抗抑郁药物被广泛应用，其主要机制为抑制突触前膜5-HT 的再摄取，增加突触间隙内5-HT 的浓度，提高5-HT 能神经的传导，临床常用如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等[6]。SSRIs 作为当前治疗PSD 的一线药物，但在其运用中仍存在部分局限性及不良反应。

2 SSRIs 的局限性及不良反应

2.1 起效延迟 临床发现，口服SSRIs 起效往往需2～6 周左右。王梅等[7]对60 例不同程度抑郁症患者与60 例健康志愿者血清中脑源性神经营养因子（BDNF）进行测定发现，抑郁症患者BDNF 水平明显低于健康志愿者，且随着病程增加BDNF 水平逐渐降低。宋苗等[8]发现抑郁模型WKY 大鼠海马和前额叶皮层BDNF 水平明显降低，在服用解郁丸治疗后BDNF 水平升高的同时伴有海马区神经元轴突数目明显增加。由此推测，SSRIs 起效延迟可能与神经可塑性的提高相关，BDNF 水平的降低导致神经重塑抑制，从而延缓SSRIs 的起效时间。

2.2 勃起功能障碍 SSRIs 可引起不同程度的性功能障碍，如性欲下降、阴茎萎软不举或不坚等。韦维等[9]对62 例门诊中青年男性脑卒中患者调查发现，51 例患者出现不同程度的性生活质量受损，其中勃起功能障碍占38 例。刘昊等[10]认为勃起功能障碍可能与血管内皮功能有关。

2.3 恶化失眠 SSRIs 发挥抗抑郁作用有2 周左右潜伏期，但SSRIs激动5-HT受体致焦虑、失眠等症状2～3天内就会发生[11]，因此在单纯服用SSRIs 的前2 周可能会恶化失眠症状。杨洁等[12]发现SSRIs 治疗早期，5-HT 水平快速升高，刺激脑干睡眠中心的5-HT2A 受体，产生快速肌肉运动抑制，夜间睡眠中易出现肌阵挛，引起慢波睡眠紊乱而致夜晚觉醒。部分抑郁症患者使用苯二氮卓类（BDZ）药物治疗抑郁相关失眠，但BDZ 药物具有成瘾性、催眠残留效应、服药后遗忘效应及停药后反跳性失眠效应，可能给本就处于卒中后状态的患者神经、精神恢复带来一定影响。

2.4 撤药反应 黄继伟等[13]对42 例表现为头晕、恶心、呕吐、头痛、感觉异常、心情低落、失眠、焦虑、激越等症状的撤药综合征患者进行回顾性研究发现，撤药反应常发生于停药后的1～5 天，持续1～7 天，其中诱发因素包括自行突然停药30 例，漏服6 例，减药4 例，换药2 例。郑辉等[14]观察3 例年龄分别为90、94、90 岁，既往有脑梗死病史的女性患者，发现停用SSRIs 2～3 天均出现言语混乱，躁动，失眠甚至产生幻觉，对人物和地点认知障碍等不良反应，再给予SSRIs 治疗时上述不良反应逐渐消失。

3 联合针刺疗法的优势

3.1 肢体功能恢复 卒中后患者常会留下不同程度的肢体功能障碍。陈冲[15]观察52 例常规西药配合运动训练的卒中后偏瘫患者与52 例在前者基础上针刺百会、曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交的同期同标准患者，发现针刺组穴可显著改善其神经功能，促进患侧肢体功能恢复；肖伟等[16]发现使用“通督治郁”针法（百会、神庭、人中、印堂、内关、合谷、太冲、神门）治疗PSD 患者能有效改善患者抑郁症状，其疗效和口服氟西汀类似，但在促进患肢神经功能康复上效果优于单纯口服氟西汀。中医关注“治病求本”，治疗PSD 在抗抑郁的同时，也不能忽略卒中后的康复。

3.2 抗抑郁治疗增效作用 朱文娴等[17]对30 例针刺百会、印堂、内关、太冲、神门、三阴交、足三里联合SSRIs 治疗的患者和31 例仅接受SSRIs 治疗的患者进行比较，于基线、治疗3 周末、治疗6 周末进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定，发现两组的HAMD评分均随治疗时间推移而显著降低。陈婉珉等[18]对29 例“醒脑开窍”针法（人中、三阴交、内关、完骨、风池、委中、合谷、百会、天柱、尺泽、极泉）联合舍曲林治疗的患者与29 例单用舍曲林治疗的患者进行对比发现，针刺组HAMD 评分较单用舍曲林治疗组明显升高，提示针刺联合SSRIs 对抑郁症状的改善优于单用SSRIs。

周秀芳等[19]对“扶阳解郁”针刺组（四满、肾俞、关元、大椎、阴陵泉、足三里、太冲、阳陵泉、睛明）与氟西汀治疗组比较，发现治疗后2 组血清5-HT 水平均有显著提高，2 组间无明显差异。聂蓉荣等[20]对比“通督治郁”针刺组、常规针刺治疗组、西药治疗组3组患者血清5-HT水平，发现3组患者治疗后血清5-HT水平均显著提高，且“通督治郁”针刺组血清5-HT 水平明显高于其他2 组。血清5-HT 含量能反映中枢细胞外的水平[21]，故针刺可能通过提高5-HT 含量从而达到抗抑郁的增效作用。

前文提到BDNF 水平与神经重塑性有关，而针刺可通过提高BDNF 水平改善起效延迟。如史榕荇等[22]对给予针刺印堂、百会、双侧风池、双侧肾俞的慢性应激模型SD 大鼠与给予氟西汀胶囊组、生理盐水组、空白组大鼠比较发现针刺组BDNF mRNA 水平较其他组显著上升。但值得注意的是，脑内各因子水平通常不是单一变化，故在后续研究中还需考虑多因子协同等因素。

卒中后抑郁常伴认知功能损害。范川等[23]发现西酞普兰可显著改善患者认知功能障碍；胡静等[24]发现用十三鬼穴针法（人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池、海泉）联合SSRIs 对认知功能的提升效果比单用SSRIs 显著。中医认为，认知功能障碍为脑失所养，或痰蒙清窍，或脑络瘀阻所致，醒脑开窍针法，靳三针针法，十三鬼穴针法等与SSRIs联用或可更有效地改善认知功能障碍。李君玲等[25]对肝郁脾虚型抑郁症大鼠进行全脑磁共振功能成像扫描发现，大鼠的海马、下丘脑、中脑被盖部、嗅皮层、梨状皮层、脑桥、小脑均存在异常。汪莹等[26]运用疏肝健脾针刺法（针刺足三里、三阴交、太冲、内关、神门、百会，穴位注射心俞、肝俞、脾俞）对15 例抑郁症患者与15 例健康志愿者治疗后发现，抑郁症患者较健康志愿者的双侧颞叶颞下回、梭状回、海马旁回、钩回、边缘叶、左额叶眶部额上回ALFF 值显著升高，双侧顶叶楔前叶的ALFF 值显著降低，提示针刺能调控丘脑-扣带回-海马旁回-额叶神经通路，调节大脑边缘系统从而发挥抗抑郁作用。

3.3 改善不良反应 针刺疗法可改善SSRIs 引起的勃起功能障碍、失眠、撤药反应等。王强等[27]对49 例勃起功能障碍患者采用交替针刺太溪、神门、合谷、太冲、关元、中极配合艾灸关元穴与针刺后溪、申脉、命门、肾俞、腰阳关、大肠俞、次髎治疗后发现患者勃起功能指数改善总有效率达93.9%。范真真等[28]对50 例针刺关元、三阴交、肾俞穴治疗和50 例在前者基础上加用神阙灸治疗的男性勃起功能障碍患者观察发现，2 组勃起功能指数均显著提升，且针刺配合神阙灸治疗提升更明显。针刺改善勃起功能与阴茎血管内皮功能是否有关，后续还可进行深入研究。

阮经文等[29]对符合研究标准的56 例失眠患者进行针刺四神聪、内关、神门、三阴交、太溪、照海、申脉配合电针及提插补泻手法治疗后发现针刺疗法能延长慢波睡眠时间和快眼动睡眠时间，一定程度上修复了睡眠连续性。汤宇等[30]对比针刺“三神穴”（神庭、本神、神门）和同期口服艾司唑仑片的患者发现针刺对失眠状况的改善更优，且不良反应少。故对于卒中后并发失眠的患者，针刺疗法或可作为镇静安眠药的替代。

SSRIs撤药后短时间内神经系统递质平衡被破坏，易形成撤药反应。撤药反应症状会给患者带来痛苦，影响患者后续治疗依从性，降低远期疗效。杨洋等[31]观察在逐渐停用氟西汀过程中根据疾病辨证给予针刺疗法的患者40 例与不给予针刺治疗的患者40 例，发现针刺组撤药反应发生率及复发率明显下降，停药成功率明显上升。

4 小结

综上所述，在运用SSRIs 治疗PSD 的过程中联合针刺疗法可以起到促进卒中后躯体功能障碍恢复，抗抑郁治疗增效作用及改善药物局限性、对抗药物不良反应等作用，值得临床推广。但在当前阶段仍存在一些需要思考或尚未认知的问题，可待更深入的探讨，如：1）在药物治疗的基础上联合针刺疗法能否缩短PSD 治疗疗程。目前未见足量报道，且由于本病属慢性疾患，临床难以准确地记载疗效与疗程的关系。2）卒中易致患者情感低落，而精神状态较差的患者可能难以配合针刺操作，或疗效无法达到预期。因此精神状态或许是影响治疗效果的重要因素之一。3）文献所提及的治疗PSD 选穴应用频率较高的有百会、内关、太冲、神门、神庭、水沟、足三里、合谷等，其中头部使用频次最高，其次为下肢和上肢的五输穴和原穴。后期研究中可以通过观察不同配穴组间的治疗效果或根据循证医学证据制定出较为合理的针药结合方案。4）关于PSD 患者停用SSRIs 引起撤药反应的临床观察例数偏少，文献年限较早，数量较少。后续可针对于此开展更多临床或动物观察。5）本文所参考的研究大部分缺乏长期随访，远期疗效尚待进一步证实。6）本文仅以SSRIs 作为探讨，对于以NE、DA 水平下降而致的抑郁症，运用NaSSAs 或多巴胺类药物联合针刺疗法的优势也值得研究。