基于《伤寒论》真武汤煎服方法的诠释学研究

张宇兴，张国骏，张 涛

（天津中医药大学，天津 301617）

《伤寒论》作为理法方药完备的中医经典著作，素有“方书之祖”之称，所载113 首方剂用之多验，倍受历代医家推崇，不仅方剂的配伍组成、功用及临床研究较多，而且其煎煮服药方法也备受重视。真武汤作为温阳利水的经典名方，被收录于2018 年国家中医药管理局所发布的《古代经典名方目录（第一批）》中，虽然业内已经有许多专家学者对其进行开发研究，但在煎煮服用方法层面却仍存在一些疑问。《伤寒论》398 条原文中，真武汤的煎服法共有2 条，即第82 条和第316 条，均载“上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，依据汉代度量，一升等于十合，可知“温服七合，日三服”为二升一合，与“煮取三升”相比较，药液剩余“九合”。故笔者欲从方证理论与文本2 个方面对此展开诠释学研究。

1 基于方证相应理论的真武汤煎服法诠释

1.1 方药及剂量微蕴 真武汤由茯苓三两、芍药三两、生姜三两、白术二两、炮附子一枚，5 味组成。其中以炮附子温肾复阳，白术健脾燥湿，茯苓利水健脾，生姜宣散水饮，芍药活血脉、利水气，合用共奏温阳化气利水之功。目前《伤寒论》中的药物剂量折算问题，由柯雪帆等[1]根据东汉光和大司农铜权考证的结果公认度最高，即古方一两等同于现在的15.625 g。为了保持文本内容前后一致且便于计算，故采取以“十二五”规划教材《伤寒论讲义》[2]（以下简称《讲义》）附录的汉代度量衡之古今折算研究为基础，即古方一两等于现代的15 g，一升等于200 mL，一合等于20 mL，附子一枚小者约为15 g，大者约30 g。那么真武汤方药的现代常用剂量即茯苓45 g，芍药45 g，生姜45 g，白术30 g，炮附子15～30 g，总量约为180～195 g。“以水八升”即1 600 mL，“煮取三升”即600 mL，“温服七合，日三服”即每次服140 mL，共420 mL。虽然药量与水量之间的比例及每次服用药量都是比较恰当的，但是与600 mL 相比较，还是剩余180 毫升即九合之多。故明确真武汤之病机对于深入分析药液剩余显得尤为重要。

1.2 方证解析 方证相应[3]是指方剂的药物配伍组成与其所主治疾病的病机之间的关联性和对应性。《讲义》认为第82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”属于太阳病变证之肾阳虚证，同归此证的还有干姜附子汤证和茯苓四逆汤证，其中根据药物的配伍组成，同是“苓附”类方的为茯苓四逆汤，见于第69 条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”其煎服法为“上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。”通过折算，可知“以水五升”即1 000 mL，“煮取三升”即600 mL，“温服七合，日二服”即每次服140 mL，共280 mL，与600 mL比较，剩余320 mL，即一升六合，明显多于真武汤之“九合”。故具体分析真武汤和茯苓四逆汤之关系或许是解开药液剩余之谜的关键。

1.2.1 真武汤证微探 回顾大青龙汤证第38 条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”，和第39 条“无少阴证者，大青龙汤发之”可知，真武汤可作为大青龙汤过汗损伤少阴之阳的补救之法。再回到第82 条，假设此太阳病用大青龙汤发汗，汗出后，“其人仍发热”，可知表邪并未解除，且汗出伤及少阴之阳，阳虚水泛，故出现一系列水气内停之候。关于“心下”，有多层含义，《伤寒论》中明确涉及到“心下”的方证还有：桂枝去桂加茯苓白术汤证、小青龙汤证、桂枝甘草汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、大陷胸汤证、小陷胸汤证、柴胡桂枝汤证、半夏泻心汤证、十枣汤证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、五苓散证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、瓜蒂散证、茯苓甘草汤证。取典型的方证如第40、41 条小青龙汤证，乃风寒束表，卫闭营郁，寒饮内停，心下即胃脘部；第64 条桂枝甘草汤证，乃心阳虚证，心下即心；第96 条小柴胡汤证乃邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，心下即三焦；第134 条大陷胸汤证，乃水热互结于胸膈，心下可以波及到两胁，少腹，胸肺、颈项；第146 条柴胡桂枝汤证，乃少阳枢机不利，太阳营卫不和，病位以心下胃上多见；第152 条十枣汤证乃水饮内停胸胁，心下即胸胁；第155条附子泻心汤证，乃中焦有热，气机痞塞，兼卫阳不足，心下即中焦。詹瑞林[4]认为“心下”大致可归纳为三种：胃脘部、心脏和泛指人体内部。而此处的“心下悸”为胃脘部悸动和心悸，前者由肾阳虚水气上犯于胃脘部所致；后者由心阳虚鼓动无力，水气凌心而为。《黄元御医学全书》[5]认为水寒土湿，木郁风动，故冲击不宁。即“心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地”都为厥阴风木冲击之“动”象。

此外，从第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，可知真武汤证存在多种或然证，需要随证治之，从方后注“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两”，也能略窥一二。虽变证繁多，亦不外乎“此为有水气”，若水寒射肺而咳者，可仿小青龙汤加干姜、细辛、五味子，敛肺降逆而止咳。毛妍等[6]认为82 条与316 条真武汤证相互参照，前者是太阳病过汗损伤少阴之阳而成，后者是少阴病邪气渐深，肾阳日衰所致，病因症状虽异，但病机皆属少阴阳虚水泛，治法皆需温阳利水，属于“异病同治”范畴。

1.2.2 茯苓四逆汤证浅析 《讲义》认为第69条烦躁证，是由汗下导致阴阳俱虚，且以阳虚为主，故以生附子、干姜、炙甘草回阳救逆；以人参益气生津，安精神、定魂魄；以茯苓宁心安神、健脾利水，合用共奏回阳益阴之功。赵致镛等[7]认为汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火隔离所致。心肾两虚，阳气不能蒸腾膀胱气化，水邪内停，上扰于心则烦躁。从茯苓四逆汤方的组成即茯苓四两、人参一两、生附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两，可知该方由四逆汤原方加人参和茯苓而成，故其区别在于对茯苓和人参的解读。

程志文[8]考证认为《伤寒论》之茯苓取其利水渗湿之功；人参皆系生品，性微寒，取其养阴益津之功，而微温之熟品始于宋朝，重在补气。前者考证详据，而后者则不然，《伤寒论》中涉及到人参的方证还有第26、168、222 条白虎加人参汤证“大烦渴不解”乃热盛伤津，转属阳明之故，以人参益气生津；第37、96、144、266 条小柴胡汤证及加减法“若胸中烦而不呕者，去人参；若渴，加人参；若不渴，去人参”和类方第104 条柴胡加芒硝汤证、第107 条柴胡加龙骨牡蛎汤证、第146条柴胡桂枝汤证，皆以人参益气生津；第62 条桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证，乃发汗后营阴受损，筋脉失养之“身疼痛，脉沉迟”，以人参益气生阴；第66条厚朴生姜半夏甘草人参汤证，乃脾虚湿阻气滞之“腹胀满”，以人参温补脾气以助运化；第149 条半夏泻心汤证“但满而不痛者，此为痞”，乃寒热错杂，中焦痞塞，升降失常之故，以人参补益脾胃，助其升降；第157 条生姜泻心汤证“胃中不和”，乃胃虚不化水气之痞证和第161 条旋覆代赭汤证，即汗吐下后中气失运之痰气痞，皆以人参补中益气，助其运化；第163 条桂枝人参汤证，乃太阳病误下脾阳损伤，表邪不解，以人参补脾益气；第173 条黄连汤证，乃上热下寒，腹痛欲呕之故，以人参补益脾胃，以调升降；第177 条炙甘草汤证，乃心阴阳两虚，以人参益气滋阴养血；第243 条吴茱萸汤证，乃肝寒犯胃，或阳明中寒，浊阴上逆之故，以人参之甘温补虚和中；第304 条附子汤证，乃肾阳虚衰，寒湿凝滞肢节，以人参温补元阳；第338 条乌梅丸证乃上热下寒，蛔虫内扰之故，以人参培土以御木侮；第359 条干姜黄芩黄连人参汤证，乃胃热脾寒，寒热格拒之故，以人参补气健脾扶正，防苦寒伤中；第385条四逆加人参汤证，乃吐利交作，阳亡津伤，以人参大补元气，固脱生津，以化生阴血；第386、396 条理中丸证，乃脾阳虚，寒湿所犯之由，以人参补中益气；第397 条竹叶石膏汤证，乃气阴两伤，胃虚气逆，以人参大补元气，补脾益肺，养阴生津。另外，第317 条通脉四逆汤方，利止脉不出者，加人参大补气阴，以救阴竭；第386 条理中丸方，腹中痛者，中虚较甚，加人参益气止痛。

综上可知，仲景方中人参不仅有养阴益津之功，而且有补气扶阳之用，阴阳相辅相成，互根互用。且当时人参和党参虽未区分，若仲景用的是党参，补元阳之功则不足以胜任，故临床应以实际情况为主，切不可单纯依据考证而为之。总之茯苓四逆汤以四逆汤回阳救逆，以人参扶阳救阴，以茯苓利水渗湿，全方重用茯苓以驱邪为主，合用共奏回阳、救阴、利水之功。

综上对真武汤和茯苓四逆汤之分析，刘晓蕾等[9]认为两方均采用“苓附”温阳行水，区别在于茯苓四逆汤用生附子一枚，意在急救回阳，并重用茯苓四两，以伐水邪；真武汤用炮附子一枚，旨在温阳，茯苓三两，配以生姜、白术、芍药，重在行水。郑亚琳[10]认为顿服法是在病势危重急迫之时使用，比如干姜附子汤治疗阳气暴虚，阴寒内盛烦躁的危急证候，宜顿服以发挥药专势猛、迅速缓解病情之优势，而日三服是常规服法，且多用于解表剂，比如作为群方之冠的桂枝汤，其类方可以根据病情适当增加或随时调整服药的频率，一般以少量多次分服为宜。另外，两方虽同样是五味药，但从煎药所使用的水量来看，真武汤“以水八升”而茯苓四逆汤却“以水五升”，假设其他条件不变，同时煮取三升，那么真武汤煎煮的时间相比茯苓四逆汤就会更长，药效也就相对缓和。综上可知，茯苓四逆汤之“日二服”，意在“顿服”与“日三服”之间采取折中的方法，既要保证药力直达病所，迅速发挥回阳利水的作用，又要随时根据病情灵活调整。而真武汤之服法其意同茯苓四逆汤，但病势又不属于危急，故可采用“日三服”。正如刘童等[11]所认为的“日二服”是由于汤剂迅猛，需要控制药物的功效，保证作用平稳；“日三服”是由于汤剂作用舒缓，故要保证一定的血药浓度。此外，龙文强[12]认为毒剧药物极易损伤胃气，故每次服用的药量不宜过多，既要防尽服毒副药物的积累伤正，又要防止过服所致的药物格拒。两方均对肾阳虚证使用毒剧药物附子，考虑到此时胃气虚弱，故不宜尽服有着祛邪不伤正的意蕴。因此，从方证相应理论来看，茯苓四逆汤和真武汤的煎服法均符合其方证应用理论，其药液均应有剩余，且前者药液的剩余应多于后者。

2 基于文献学理论的真武汤煎服法诠释

诠释学，顾名思义，是关于理解与解释的学问。在20 世纪80 年代引入中国后，对中国经典的阐述产生了积极的意义，其目的之一就在于理解和解释中医理论，使其能够被今天的科学文化环境所理解和接受。诠释学的重要研究方法之一为诠释学循环，其最初包括2 种循环。第一种是语文学方法论阶段的文本内部的循环，即文本整体与个别的循环。第二种是作者与文本之间的循环。即文本由同一作者完成，那么，它的诠释应当前后统一。此次采用第二种循环进行研究，由于“诠释学循环”对文本要求严格，故本文以国家统编教材所使用的宋本[13]《伤寒论》（以下简称“宋本”）为研究文本。

“宋本”总计10 卷22 篇内容，茯苓四逆汤的煎服法在“辨太阳病脉证并治中第六篇”即第69 条原文：“右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。”而在“辨发汗吐下后病脉证并治第二十二篇”则是：“右五味，以水五升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。”可知文本前后内容明显不一致，后者并无药液剩余。后世研究《伤寒论》的诠释者认为[14]，可以通过《伤寒论》文本的完整性与一致性，去探讨推究其中部分隐蔽的、未知的、未能确定的内容。那么茯苓四逆汤的煎服法就可能存在讹误，即茯苓四逆汤其实并无药液剩余。依据文本前后一致的原则，第69 条原文的“三升”应为“二升”，“日二服”应为“日三服”。同样，用这样的“诠释学循环”理论，推测同类方证真武汤的煎服法也就可能存在讹误，即“三升”为“二升”之讹，并无药液剩余，在古籍翻刻过程中，的确常会出现“三”与“二”之间的讹误。如果真的是存在讹误，那么我们之前所总结的药液剩余的可能性原因，就都是一种主观的猜测，应该归属于过度诠释的范畴。不过真武汤与茯苓四逆汤煎服法是否真的存在讹误，还需要运用更多的版本学、训诂学、目录学知识进行研究，不然也会落入主观臆测的可能，这些内容笔者再行撰文探讨。

此外，诠释学重视“让文本自己说话”，即作者完成作品时，就与其分离，即从文本入手研究，并不一定就可以探究出作者的真实用意，应该尊重文本的独立价值。真武汤的煎服法在“宋本”共出现3 次，分别是“辨太阳病脉证并治中第六”（即第82条），“辨少阴病脉证并治第十一”（即第316 条），另外在“辨发汗后病脉证并治第十七”也为“右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”与前2 次内容一致，均有“九合”药液的剩余，并未出现像茯苓四逆汤类似的讹误，以茯苓四逆汤推测真武汤煎服法存在讹误，有违文本的独立价值。

3 结语

从诠释学文本研究层面，即从“诠释学循环”角度分析，以茯苓四逆汤的煎服法可能存在讹误来推测真武汤的煎服法也存在讹误，我们之前所做的药液剩余的探讨属于过度诠释。另外，在经典指导临床层面，通过仲景详前略后的写法以及方证相应的研究，茯苓四逆汤与真武汤的煎服法有剩余药液，与毒性药物蓄积及急危证治疗的中病即止相关。最后，对于真武汤的煎服法，笔者认为既要尊重文本的独立价值，又要结合临床实际考虑，灵活应用，更好地“依文献研究临床，以临床验证文献”。我们也只有在实践中，才能更好地发现问题，解决问题。