颞下颌关节不可复性盘前移位患者的口面肌功能训练

杨冬叶,陈莺,黄紫娴,曹丽华,刘晓刚,余晓曼,何一青

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular Disorders，TMD)是影响颞下颌关节和(或)咀嚼肌群的一组病态表现，以疼痛、下颌运动异常、关节弹响或杂音等三类临床症状为主的口颌功能障碍[1-2]，TMD好发于青中年[3-4]。颞下颌关节不可复性盘前移位(Anterior Disc Displacement without Reduction，ADDw/oR)是TMD的常见类型，为关节盘、髁突和关节窝之间的结构关系紊乱，常继发于咀嚼肌紊乱，主要表现为开口受限及关节区疼痛，给患者的身心带来困扰；常采用颞下颌关节腔内注射透明质酸钠治疗[1]。口面肌功能训练(Orofacial Myofunctional Therapy, OMT)包括颌、舌、唇、颊活动的精确性和协调性练习，国外已将OMT作为一种有效的辅助治疗方式以提高患者口颌系统功能[5-7]，但尚未检索到OMT应用于ADDw/oR的报道。因此，本研究拟探讨其效果，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院伦理委员会批准(KQEC-2019-14)。选取2019年1月至2020年1月在我院口腔颌面外科就诊的ADDw/oR门诊患者为研究对象。纳入标准：①临床诊断为ADDw/oR，经MRI证实，有关节区疼痛及开口受限症状；②未接受过关节腔注射术/OMT；③年龄≥18岁；④小学以上文化程度；⑤知情，自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①有认知障碍或药物依赖史；②颞下颌关节区急性外伤；③既往有颞下颌关节手术史或脱位史；④严重系统性疾病史，如类风湿关节炎等。按上述标准纳入患者68例，采用计算机随机数字分组法分为对照组和训练组各34例，研究过程中对照组失访3例、训练组失访1例，最终完成全程研究对照组31例、训练组33例。对照组男6例，女25例；年龄(28.13±9.11)岁。训练组男3例，女30例；年龄(31.79±10.44)岁。两组比较：性别，χ2=1.393，P=0.238；年龄，t=-1.560,P=0.119。差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1透明质酸钠关节腔注射 两组均采用透明质酸钠关节腔注射治疗：患者取坐位，常规耳前区消毒后，在耳屏前1 cm进针，用2%利多卡因局部麻醉后嘱其半张口，再将针尖斜向前、上、内抵达关节结节后斜面。针尖退回少许，抽吸无回血后反复用无菌生理盐水灌洗关节腔，最后注入2 mL透明质酸钠(含量为10 mg/mL，常州药物研究所有限公司出品)，嘱患者张口运动 ，以使药物均匀分布于关节腔内。每2周注射1次，3次为1个疗程，共治疗1个疗程(6周)。

1.2.1.2对照组 向患者讲解TMD病因及治疗方法，帮助纠正日常生活中的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、经常吃硬食物、托下颌、颈肩部不良姿势等。指导患者尽量保持情绪平稳，配合治疗。

1.2.1.3训练组 在对照组的基础上增加OMT。OMT由6个基本动作[6-7]组合而成，由经过培训的护士进行指导。具体步骤：①舌尖沿着硬腭前部向后滑动，20次。②使舌向上吸上腭，整个舌压在上腭，20次。③舌背靠在口腔底部，保持舌尖接触下切牙，20次。④抬高软腭和悬雍垂，间歇发元音“a”，20次；动作协调后，抬高软腭和悬雍垂并保持5 s不发音。⑤手指放入口内，向外按压颊部肌肉，每侧10次。⑥进食时交替双侧咀嚼，吞咽时舌头接触腭，闭合牙齿，避免口周收缩，指导患者在任何进食时都使用该方法。①～⑤每天1次，每次8 min，连续12周。患者首次关节腔注射前，由经过培训的护士指导，患者掌握后在家练习。为了帮助患者熟练正确掌握训练方法和提高其依从性，课题组将OMT制作成图文和视频指引，并制作成二维码供患者扫描学习，以便理解和训练。指导患者选择每天合适时间训练，并由患者本人登记在训练日志本。定期通过微信群[8]发送提醒通知。

1.2.2评价方法 于患者治疗前和3个月后复诊时进行疼痛、张口度测量和问卷调查。①疼痛。 采用视觉模拟评分法(VAS)测评疼痛，0分为无痛，3分(30 mm)以下为轻度疼痛，4～6分(40～60 mm)为中度疼痛，7～10分(70～100 mm)为重度疼痛。②张口度。 用专用钢尺测量患者最大张口度(Maximal Mouth Opening, MMO)，即最大张口时，上、下中切牙切缘之间的垂直距离(mm)，每位患者测量3次，取平均值[9]。③负性情绪。采用中文版抑郁焦虑压力量表-21(The Depression，Anxiety and Stress Scales-21，DASS-21)，原量表由Loviband等[10]编制，简体中文版由龚栩等[11]于2010年修订。量表描述个体过去1周的负性情绪，包括抑郁、焦虑、压力3个分量表，每个分量表含7个条目，共21个条目，采用4级评分法，各分量表得分越高，表示负性情绪越严重[12]。 抑郁、焦虑、压力分级：正常(抑郁0～9分、焦虑0～7分、压力0～14)、轻度(抑郁10～13分、焦虑8～9分、压力15～18分)、中度(抑郁14～20分、焦虑10～14分、压力19～25分)、重度(抑郁21～27分、焦虑15～19分、压力26～33分)和极重度(抑郁≥28分、焦虑≥20分、压力≥34分)。本次研究总量表Cronbach′s α系数0.901。

1.2.3统计学方法 数据采用SPSS17.0软件进行数据分析，行χ2检验、t检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

干预前后两组疼痛评分、最大张口度及负性情绪比较，见表1。

表1 干预前后两组疼痛评分、最大张口度及负性情绪比较

3 讨论

ADDw/oR是TMD的常见类型，病因包括心理社会因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等，但普遍认为是由生物医学与心理因素共同作用的结果，临床主要采用理疗、药物、手法复位等保守治疗方法。经这些治疗症状无明显改善者，可进行颞下颌关节腔内透明质酸注射[1]。外源性透明质酸注入关节腔，既可补充关节腔透明质酸，同时也可刺激滑膜细胞合成透明质酸，增加关节润滑功能，从而达到改善张口度，减少疼痛的效果[13-14]。

运动疗法是TMD的一种辅助治疗手段[9，15-18]。OMT通过对舌、唇、软腭等口腔颌面部肌肉的训练，可达到平衡口腔颌面系统和促进口腔颌面部手术的康复。在国外，OMT人员接受培训，帮助患者认识并消除有害习惯，通过行为疗法实现正确的呼吸和咀嚼，促进口颌系统的稳定性。舌在口颌系统中起着至关重要的作用，并参与其所有功能，如咀嚼、吞咽、说话、呼吸、口内感觉和保持口腔姿势，舌的运动能改善吞咽和下颌骨的稳定等[19]，良好的舌运动是口腔功能恢复的基础。结果显示，训练组疼痛及张口度改善程度显著优于对照组(均P<0.01)，提示OMT有利于提高ADDw/oR患者透明质酸钠关节腔注射治疗效果。分析原因可能为， OMT作为治疗的延续，一方面通过舌的运动，有助于口面部肌功能的协调与恢复，有助于缓解疼痛；另一方面，关节盘后部的拉伸增加了前部空间，锻炼了张口度；这些作用有助于保持适当的口腔容量，从而增强颞下颌关节稳定性。

需要强调的是ADDw/oR患者必须经过至少2～3个月的OMT，才能导致深部肌肉的强度和张力变化，即OMT作用需要时间和疗程的积累才能显效，因此患者的依从性非常重要。本次研究中，训练组有4例注射透明质酸后出现疼痛加重情况，给予对症处理待疼痛缓解后开始训练，33例均如期完成训练。因此，对注射透明质酸后出现疼痛或疼痛加重患者，可适当镇痛干预后进行OMT，以减轻患者痛苦，提高OMT依从性。

TMD患者焦虑、抑郁发生率较正常人高[20-21]。本研究两组患者均有轻度焦虑，部分患者存在抑郁和较大的压力。干预后两组焦虑抑郁均大幅度缓解，达到正常范围，但两组比较，无论是干预前还是干预后，差异无统计学意义(均P>0.05)。分析原因可能为透明质酸钠关节腔注射，有效缓解了疼痛，扩大了张口度，使患者对治疗充满信心，因而，心理问题得以缓解。

4 小结

本研究显示,OMT可有效改善ADDw/oR患者疼痛和张口度，但对其心理问题的调解与对照组比较，未显现优势。OMT的作用及其局限性的机制尚不明确，有待今后选取更大样本量、更长时间追踪和设置更多客观指标研究验证。