直接前入路全髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者术后康复的效果观察

孙跃先 于 晶 庄天微 赵玉丹

1.黑龙江省牡丹江林业中心医院骨科一病区，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科，黑龙江牡丹江 157000；3.牡丹江医学院附属红旗医院肾内科，黑龙江牡丹江 157000

股骨颈骨折是老年群体较容易发生的一种骨折[1-3]。患者发病后，典型的症状表现如髋部剧痛、无法站立和行走等，从而对患者的生活和工作带来巨大影响[4-5]。尤其随着我国老龄化时代的到来，老年人群的比例增加，导致老年股骨颈骨折的发生率呈现明显的递增趋势，从而使股骨颈骨折成为了一个较为严重的社会问题。在老年股骨颈骨折患者的治疗中，人工髋关节置换术在临床上较为常用，患者主要采取的入路方式包括后外侧入路、前侧入路和外侧入路等，各种入路方式均有各自的优缺点，导致部分患者术后的治疗效果并不十分理想[6]。在此背景下，黑龙江省牡丹江林业中心医院（我院）骨科对老年股骨颈骨折患者采取直接前入路的方式进行治疗，治疗后有效减少了患者的手术时间和术中出血量等。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2019年10月在我院骨科治疗的老年股骨颈骨折患者84例作为研究对象。纳入标准：①经X线等确诊为股骨颈骨折患者；②单侧骨折患者；③年龄60～80岁。排除标准：①髋关节功能受限患者；②重度心肺等脏器功能障碍患者等。本研究征得医院医学伦理委员会同意，且患者签署知情同意书。采取随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各42例。对照组中，男17例，女25例，年龄60～75岁，平均（70.75±5.34）岁；Garden分型Ⅲ型患者27例，Ⅳ型患者15例。观察组中，男18例，女24例，年龄62～80岁，平均（71.02±4.86）岁；Garden分型Ⅲ型患者28例，Ⅳ型患者14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行全髋关节置换术治疗，但入路方式不同。对照组患者行后外侧入路，患者经气管插管全麻后，取侧卧位，以患者股骨大转子为中心，在患侧髋关节后侧做长度为10 cm左右的切口，切开皮肤表面和肌肉群前深筋膜，钝性分离患侧臀大肌，切断梨状肌肌腱后，脱位髋关节。在股骨颈上方和下方分别放置拉钩，按着45 °角的方向，在距股骨小转子上1.5 cm左右位置行股骨颈截骨并取出。将拉钩置入患侧髋臼前方、横韧带后缘和髋臼上方位置，用小号髋臼锉垂直髋臼磨锉髋臼至髋臼窝磨平，使用不同型号的髋臼锉磨锉髋臼至骨面渗血后，植入髋臼杯并加以固定，安装髋臼内衬。使用不同型号的髓腔锉增大扩髓，置入假体柄和试模头颈，复位髋关节。检查和测试下肢长度及髋关节是否稳定，如内旋和外旋60 °和90 °等无脱位等，表示较为理想。脱位后，安装假体头颈，复位后再次对髋关节的活动情况和稳定性进行检查。术后常规使用生理盐水冲洗切口，留置引流管，缝合关节囊和皮肤，手术结束。观察组行直接前入路，患者麻醉后取平卧位。在患者患侧上棘向外侧和髂前上棘下方各3 cm的位置交界处，向腓骨小头方向做长度为10 cm左右的切口，逐层切开，采用钝性分离方法分离股直肌和股中肌，暴露出髋关节囊并采用到T方式切开，以暴露患侧股骨颈。将拉钩置于患者股骨颈上方、内下方和髋臼内上方，行股骨颈截骨术并取出。在手术视野3点钟和5点钟等方向等位置放置拉钩，充分暴露髋臼，采用髋臼锉打磨髋臼至骨质断面少量鲜血液渗出。置入金属髋臼杯，凝乳螺钉固定，安装髋臼内衬。将患者患肢外旋后伸，插入插入直骨撬与侧角骨撬与股骨近端，扩髓后，置入和安装股骨柄假体和股骨头假体，复位髋关节，检查髋关节的活动情况和稳定性等。术后常规冲洗和缝合等[7]。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流液量和患者下地活动时间；②比较两组患者术前及术后3个月Harris髋关节评分，评分标准由疼痛、功能、畸形和活动度四项评分内容组成。满分100分，评分结果为≥90分、80～89分、70～79分和＜70分，分别表示优良、较好、尚可和差[8]；③比较两组患者假体脱位、深静脉血栓和切口感染等并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间等方面比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流液量和患者下地活动时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间等方面比较（x ± s）

2.2 两组患者Harris髋关节评分比较

两组患者术前Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组患者评分均高于术前，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Harris髋关节评分比较（x ± s，分）

2.3 两组患者并发症总发生率比较

两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症总发生率比较[n（%）]

3 讨论

人体的骨量具有随年龄增加而降低的特点，一般情况下，人体的骨量在20～35岁时会达到最高值，此后平均每10年，骨量会降低10%～15%。因此老年群体多伴有骨质疏松的情况。同时老年人的肢体灵活性和髋周肌群也会逐渐减退，增加了跌倒等情况的发生。跌倒后，髋部会承受压力可达自身体重的2～6倍，因此与其他部位比较，股骨颈更容易发生骨折[9-12]。

在老年股骨颈骨折患者的临床治疗上，全髋关节置换术是一种较为常用的治疗方法，通过人工髋关节可以替代患者的骨折病变部位，使患者髋关节功能得以重建。在手术过程中，常规手术入路方法包括后外侧入路、前侧入路和外侧入路等，其中由于后外侧入路具有视野清晰等特点，因此早期多采取此方式进行手术治疗。但经过多年的临床治疗发现，后侧入路因破坏了患者后方结构，可增加患者脱位的风险，据相关统计，脱位发生率约为5.8%，因此在一定程度上增加了患者后期治疗的难度[13]。

与后外侧入路比较，直接前入路并不是新的一种手术入路方式，早在1881年德国的Carl Hueter医生就提出了前侧入路的手术操作方法。其在手术过程中，从肌肉间隙进入患侧髋关节，不会对患者的肌肉造成二次损伤，从而有效降低了患者的术中出血量。但受到当时医学发展的制约，并未广泛使用。骨科牵引床的出现，为直接前入路的手术方式提供良好的手术平台。尤其在医学高速发展的背景下，普通手术床上可以采取直接前入路方式行髋关节置换手术，从软组织保护的层面，真正体现出了微创医学和快速康复理念的优势和价值。在具体应用方面，如严伟[14]采取直接前入路方式行全髋关节置换术治疗，手术完成后，与采取后侧入路的患者比较，患者术中出血量和住院时间均明显减少，另外并发症发生率也有效降低；方浩伟[15]根据手术入路方式的不同，将直接前入路的患者纳入A组，将前外侧入路的患者纳入B组，结果显示，A组患者术后1个月和3个月的Harris髋关节功能评分均高于B组。

鉴与以上分析结果，我院骨科采取前侧入路的方式对老年股骨颈骨折患者进行手术治疗。本研究结果显示，虽两组患者在术后假体脱位、深静脉血栓和切口感染等并发症总发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流液量、患者下地活动时间和术后3个月Harris髋关节评分均优于对照组，与严伟[14]的研究结果基本一致，由此可见，直接前入路手术方式的治疗效果更优。

综上所述，直接前入路手术方式与后外侧入路手术方式比较，有效降低了患者的手术时间和术中出血量等，建议进一步推广和应用。