脊柱内镜椎板间隙入路与BEIS入路术式治疗腰骶椎间盘突出症的效果

刘汉辉 赵晓东 陈光福

广东省佛山市禅城区中心医院脊柱中心，广东佛山 528200

腰骶椎间盘突出症是脊柱外科多发病与常见病，也是引起腰腿疼痛常见原因[1]。目前，临床上治疗腰骶椎间盘突出症的方法较多，主要分成手术方式与非手术方式两大类[2]。非手术方式虽然可获得一定治疗效果，但其疗程较长，易复发。手术疗法是当今治疗腰骶椎间盘突出症的有效手段，其能有效解除神经压迫及组织粘连，促进患者临床症状较快消失[3]。经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术（PELD）是临床常用的一种腰骶椎间盘突出症手术治疗方式，其具有创伤小、术后恢复快、患者痛苦小等优势，因此，获取广泛应用及推广[4-5]。脊柱内镜椎板间隙入路、椎间孔镜（BEIS）入路是PELD常用的两种入路方式，为明确此两种入路方式在腰骶椎间盘突出症治疗中的应用效果与安全性，现对佛山市禅城区中心医院（本院）400例腰骶椎间盘突出症患者展开研讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2019年12月本院脊柱中心收治的400例腰骶椎间盘突出症患者，根据随机摸球法分成甲组与乙组，每组各200例。甲组 男108例，女92例；年 龄38～75岁，平均（52.17±3.25）岁；病 程1～12年，平 均（6.79±1.24）年。乙组男104例，女96例，年龄38～76岁，平均（52.21±3.27）岁；病程1～11年，平均（6.57±1.15）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①满足腰椎间盘突出诊断标准[6]，经CT或MRI检查确诊；②手术耐受性较佳；③患者、家属均了解且支持本研究，签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并腰椎畸形或滑脱疾病者；②伴有严重腰椎狭窄或不稳者；③重要器官功能缺陷者；④具有危急重症者；⑤有麻醉、手术禁忌证者；⑥精神疾病者。

1.2 方法

甲组给予脊柱内镜下椎板间隙入路手术方式治疗：全麻条件下，取俯卧位，在L5/S1椎间隙平面、患侧棘突旁开约0.5 cm处实施标记，将其作为穿刺点。于C型臂机透视下，确认穿刺点，根据患者症状及影像学检查结果，明确穿刺角度，将患侧上位椎板下缘线与下关节内侧线交点作为进针点，置入导针，穿刺到对应节段的黄韧带表面，沿导针放入扩张管、工作套管。再次透视下，查看手术间隙定位是否正确；确认无误后，将椎间孔镜置入，开始镜下操作。紧贴关节突内侧缘纵行破开黄韧带后进入椎管，充分暴露神经根、硬膜囊，通过旋管将神经根推至对侧，充分暴露突出椎间盘或脱出髓核组织。逐次置入合适工具，实施镜下操作，直到神经根及硬膜囊充分松解。

乙组予以椎间孔镜BEIS入路手术方式治疗：取俯卧位，标记棘突中线，以C型臂对L5/S1椎间盘间隙实施定位，对腰部穿刺点给予定位，在L5/S1向左或右（症状侧）旁开12～14 cm、水平面成角30°～50°交点，对穿刺点给予标记。以0.5%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，H20043676）行皮肤、深筋膜层局部麻醉，利用腰穿针进行穿刺，于C型臂透视下，将穿刺针经下位椎体上关节突尖穿入下位椎体后上角。待穿刺成功后，用0.5%利多卡因行关节突前方局麻处理，通过穿刺针引导，用骨钻对上关节突尖端腹部进行磨除，以扩张椎间孔，将工作套管经椎间孔置入。再次行C型臂透视，正位见工作套管尖端位于棘突连线，侧位到达椎体后缘连线，明确套管抵达神经根与硬膜囊腹侧后，开展镜下操作，直至神经根及硬膜囊充分松解。

1.3 观察指标

观察两组手术相关指标（手术时间、术中X线照射次数、卧床时间、住院时间）、术前术后脊柱稳定性、并发症发生情况及复发状况。术前、术后3个月行腰椎X线检查，测量患者腰骨倾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度，并计算平均椎间隙高度，以评价其腰椎稳定性。随访6个月，统计两组患者复发例数。

1.4 统计学分析

应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

与甲组相比，乙组手术时间较长，术中X线照射次数较多，卧床时间较短（P＜0.05）。两组住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（x ± s）

2.2 两组术前术后脊柱稳定性比较

两组术后腰骨倾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎间隙高度均显著高于术前（P＜0.05）。两组术前术后腰骨倾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎间隙高度相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前术后脊柱稳定性比较（x ± s）

2.3 两组患者并发症发生情况与复发状况比较

两组患者并发症总发生率、复发率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况、复发状况比较[n（%）]

3 讨论

腰骶椎间盘突出症属于脊柱外科最常见疾病之一，具有病情反复、病程长特点，临床症状以腰骶疼痛表现为主，可影响患者日常生活质量[7-8]。外科手术是治疗该病的首选、有效方式[9]。开放性椎间盘摘除术是治疗腰骶椎间盘突出症的一种典型手术方式，具有操作简单、疗效确切特点，但其切开组织范围较为广泛，对患者机体损伤较大，不利于其术后恢复[10-11]。近年来，随着微创手术技术的快速发展，促使PELD在腰骶椎间盘突出症治疗中获得广泛应用。

内镜椎板间隙入路在腰骶椎间盘突出症治疗中的应用较为常见，其工作流程如下：经皮穿刺-构建工作通道-脊柱内镜置入-于显示屏幕监视下完成手术，由于以上操作均在是内镜监测下完成，可明显减少术中操作对周边组织的损伤[12]。根据笔者多年工作经验与相关文献查证，将内镜椎板间隙入路优势归纳为以下几点：①创伤性小。该种入路方法一般无需切除正常骨质，只需在黄韧带上做1个小切口，之后，在内镜引导下，将工作通道置入椎管内，切除椎间盘组织，充分松解神经根、硬膜囊[13]。②穿刺步骤简单，无需实施反复穿刺、椎间孔成形，且术中X线照射次数较少。③符合脊柱外科手术医生临床操作习惯，有助于手术效率的提升[14]。④术后并发症发生率较低。杜明奎等[15]报道，通过髂嵴钻孔穿刺构建通道处理高髂嵴L5/S1腰椎间盘突出症，易引发髂骨骨折、臀上动脉与神经损伤等诸多并发症，手术风险高；而椎板间入路方式能避免以上并发症的发生。但椎间板入路方式也具有一些不足之处，如该技术有陡峭学习曲线，手术医生需熟练掌握镜下操作技术与经皮穿刺技术，并具备丰富解剖经验等[16-18]。

椎间孔镜BEIS技术是近年来兴起的一种新型外科手术方式，其在神经根和硬膜囊腹侧减压基础上，利用先进技术理念与手术器械设计，拓展了PELD适应证，促使脊柱微创技术获得进一步发展[19]。椎间孔镜BEIS入路的应用优势主要体现在以下几方面：①适应证广。该种入路方式可有效解决以往难以处理的黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、椎间盘钙化、椎间孔狭窄等骨性病变，明显扩展了脊柱微创外科手术治疗范围[20]。②术野范围宽广，镜下能充分显示椎间孔头尾端、神经根腹背侧，工作套筒可抵达中央椎管，为临床操作提供清晰视野。③促使手术难度下降。通过先进医疗器械的应用，明显降低手术难度。④能近距离直接处理病灶。⑤术后卧床时间短。该种入路方式主要采用局部麻醉方式，能有效缩短患者术后清醒时间，促进早期功能训练的开展，从而减短其卧床时间。⑥创伤性小。椎间孔镜BEIS入路方式十分独特，可避免后路手术操作对马尾神经的损伤，并能降低神经受损风险。术中医生可与患者进行互动，从而避免损伤到血管与神经。但此种入路方式实施椎间孔成型过程中，后骨面渗血较多，易影响到手术视野及镜下操作，须彻底止血，进而造成操作时间增加。

本研究中，乙组手术时间长于甲组，术中X线照射次数多于甲组，卧床时间短于甲组。提示内镜椎板间隙入路在缩短手术时间、降低术中X线照射次数方面更具有优势，椎间孔镜BEIS入路在缩短术后卧床时间方面的更具优势。两组术前术后腰骨倾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎间隙高度相比，均无明显差异。表示以上两种入路方式对脊柱稳定性均无显著影响。两组并发症发生率、复发率相比，差异无统计学意义。可见以上两种入路方式的安全性、长期治疗效果相当。

综上所述，内镜椎板间隙入路、椎间孔镜BEIS入路在腰骶椎间盘突出症治疗中均具有各自独特优势，实际治疗过程中，还应根据患者情况，选择合适入路方式。