改良缝合假性疝囊在TAPP手术中的应用

甘小海 杨 芯 刘 迎 曾宪明 阮颖彦 李高峰

广东省东莞市企石医院外一科，广东东莞 523500

腹股沟疝主要发生在腹股沟区域，腹股沟区域内有向体表方向突出的疝囊，腹腔内的组织和器官从腹壁缺损处进入到疝囊[1-2]。腹股沟疝作为临床常见疾病之一，美国男性中有4%有腹股沟疝病史[3-4]。腹股沟疝修补术相较开腹疝修补术，可以降低疼痛感，改善预后。经腹腔腹膜前直疝修补术是腹股沟疝修补术中常用的方式，其手术时间短，术中对于精索、直疝疝囊游离效果较好，不需要游离过多腹膜前组织，创伤较小，并且可以保留疝囊，对于腹股沟管后壁有很好的强化作用，患者可以尽早的下地活动，避免深静脉血栓形成，减少感染的发生率。腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）在处理假性疝囊时具有很好的效果，但是关于假性疝囊缝合报道相对较少[5-6]。笔者通过分析广东省东莞市企石医院2019年1月至2020年6月收治的60例直疝患者临床资料，拟探讨腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省东莞市企石医院2019年1月至2020年6月收治的60例直疝患者作为观察对象，随机分为观察组和对照组，观察组30例，男26例，女4例，年龄21～80岁，平均（58.7±5.0）岁，分型标准：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；单侧腹股沟直疝24例，双侧腹股沟直疝6例。对照组30例，男27例，女3例，年龄21～80岁，平均（59.6±5.6）岁，分型标准：Ⅰ型9例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例；单侧腹股沟直疝26例，双侧腹股沟直疝4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者的临床诊断参照《成人腹股沟疝治疗指南》对于腹股沟直疝的诊断标准[7]；②患者年龄21～80岁；③均签署知情同意书。排除标准：①既往进行腹腔镜腹股沟疝修补术患者；②既往正中下腹手术史患者；③手术禁忌证患者；④合并有严重的心功能、肺功能疾病患者。本研究在广东省东莞市企石医院医学伦理委员会审核通过下进行。

1.2 方法

两组患者均给予气管插管全身麻醉，患者采取头低脚高的仰卧位，切开脐下缘10 mm的位置，放置10 mm Trocar，腹腔镜角度为30 °，对右侧腹股沟直疝，直视下分别于平脐右侧腹直肌外缘、左侧脐下腹直肌外侧缘4 cm放置5 mm Trocar，左侧反之，通过CO2建立12～14 mmHg气腹，对腹腔和腹股沟区域进行探查，从髂前上棘开始做弧形切开，直到脐内侧皱襞内侧，对腹膜瓣进行钝锐性分离，逐步分离腹横筋膜和直疝三角区的腹膜，将直疝疝囊完全回纳，对腹膜瓣进行充分的分离，暴露出腹股沟韧带、耻骨梳韧带，一直分离到内环口下方约6 cm，对耻骨肌孔充分暴露。术中假性疝囊的处理：对照组患者假性疝囊反方向牵拉，采用疝钉固定，保持其固定在耻骨梳韧带或陷窝韧带；观察组患者反向牵拉假性疝囊，再用7号丝线对假性疝囊基底部进行套扎固定，由助手对假性疝囊牵拉，采用0/3可吸收线对假性疝囊基底部进行连续缝合，使其缝合在腹直肌。两组患者其余手术过程相同，取10 cm×15 cm普通聚乙烯补片，通过脐部Trocar送进腹腔，保持补片在耻骨肌孔和边缘平铺覆盖，内侧缘大于耻骨结节，外侧缘达到腹股沟韧带，上方缘达到联合腱，下方缘达到耻骨下方2 cm的位置，补片不固定，将腹膜关闭进行连续缝合。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组患者手术时间、住院时间、住院费用情况；②观察两组患者术后第1天和第7天的疼痛程度评分情况，采用视觉模拟评分（VAS）进行评估，以10分制计分[8-9]；③观察两组患者术后并发症、复发率情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、住院费用情况比较

两组患者手术时间、住院时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、住院费用情况比较（x ± s）

2.2 两组患者术后第1天和第7天VAS评分比较

两组患者术后第1天疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后第7天的VAS评分低于对照组，两组患者术后第7天的VAS评分均低于同组术后第1天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后第1天和第7天VAS评分比较（x ± s，分）

2.3 两组患者术后并发症、复发率情况比较

观察组患者术后并发症总发生率、复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症、复发率情况比较[n（%）]

3 讨论

腹股沟区域无腱膜、肌肉支持，腹横筋膜承受压力程度较差，是诱发腹股沟疝的主要因素[10-11]。腹股沟直疝在手术治疗时，其复发率明显高于腹股沟斜疝患者，因腹股沟疝腹横筋膜比较薄弱，增加了直疝区域修补的难度[12-13]。手术治疗过程中，如果未将直疝区域的腹横筋膜有效的翻转固定，腹横筋膜反向牵拉就会出现松弛，影响了疝钉固定效果，缩小了腹横筋膜的张力和空腔，进而增加了复发率和血清肿的发生率[14-15]。资料显示[16-17]，腹腔镜疝修补术有感染、血清肿和尿潴留等并发症，其中血清肿是发生在修补术后，特别是在3～5 cm的腹股沟缺损患者比较常见。血清肿大小和疝修补术之后，留下的腹膜前空间大小有密切的关系。同时补片和腹横筋膜中间的液体可能诱发血清肿，需要进行反复的穿刺引流，增加了感染的发生率。

本研究结果显示，两组患者术后第1天VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者手术操作时间，预后住院时间和费用无明显差异，且在术后第1天的VAS基本相当。观察组术后第7天的VAS评分均低于对照组，两组患者术后第7天的VAS评分均低于同组术后第1天，观察组患者术后并发症总发生率、复发率均低于对照组，提示腹腔镜下经腹腔腹膜前直疝修补术中，在处理假性疝囊时，国内疝钉固定、缝合固定、打结器固定、圈套器固定等方法用来固定腹横筋膜（假性疝囊），疝钉固定假性疝囊，操作简单，也不会增加术后疼痛和感染率。而改良缝合假性疝囊时，用推结棒下7号丝线套扎固定假性疝囊基底部，助手牵拉假性疝囊，术者用0/3可吸收线连续贯穿缝合假性疝囊基底部，并缝合固定在内侧腹直肌上；创新之处是通过7号丝线套扎假性疝囊，缩小空腔，增强腹横筋膜的张力，牵拉套扎线，缝合固定变得容易、简单，减少费用，降低了术后第7天的疼痛感，还降低了术后复发率和并发症发生率。

综上所述，改良缝合假性疝囊在TAPP手术中患者应用，疼痛明显改善，并发症少，值得临床推广应用。