无水乙醇消融Marshall韧带的方法学∗

余雯曦 熊维 何勃 桑才华 鲁志兵

心房颤动(简称房颤)，是临床上最常见的快速型心律失常。随着心脏介入治疗技术的快速发展，经导管射频消融术已成为房颤治疗的主要方法之一[1]。肺静脉电隔离或环肺静脉消融是房颤导管消融的基石。阵发性房颤的消融策略较为明确，即单纯肺静脉电隔离或环肺静脉消融。持续性和长程持续性房颤的消融策略目前尚无统一的术式，通常是在肺静脉隔离的基础上辅以线性消融、碎裂电位消融或肺静脉外触发灶的消融。二尖瓣峡部线是房颤线性消融中最重要的消融线，往往也是消融过程中最难实现双向传导阻滞的消融线。二尖瓣峡部线消融困难的原因包括肌束厚薄不一、冠状动脉或冠状静脉带走消融能量以及Marshall韧带形成的心外膜连接。

Marshall韧带是胚胎期左主静脉及相关结构退化后形成的心外膜皱襞，内含纤维束、血管、神经束及心房肌(Marshall束)[2－4]。Marshall韧带内含Marshall静脉，后者起始于冠状窦中远端并向上走行于左心耳与左上肺静脉之间[3－4]。近年来的研究显示，经冠状窦内使用无水乙醇对Marshall静脉进行消融可显著提高二尖瓣峡部的双向阻滞[5－8]。由于Marshall静脉是房颤肺静脉外触发灶之一，且Marshall韧带近段和远段所含的交感和副交感神经也是房颤触发和维持的因素，Marshall韧带消融除了提高二尖瓣峡部的双向阻滞预防心房扑动发生外还有助于提高持续性房颤导管消融的成功率[9－10]。笔者结合5 例无水乙醇消融Marshall韧带的持续性房颤患者介绍无水乙醇消融Marshall韧带的方法学。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院心内科于2019年11～12月行无水乙醇消融Marshall韧带的持续性房颤患者5例(男性2例，女性3例)，平均年龄69岁，房颤平均持续时间4年。其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，糖尿病1例；肺动脉高压2例；二尖瓣关闭不全2例，三尖瓣关闭不全3例，同时合并主动脉瓣关闭不全1例，房间隔缺损1例，二尖瓣主动脉瓣机械瓣置换术后1例；房颤射频消融术后复发1例。5名患者均同意在三维电解剖标测系统辅助下行房颤射频消融术，包括无水乙醇Marshall韧带消融。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1天行经食管心脏超声和左心房肺静脉CTA 检查以确定肺静脉和左房解剖结构并排除左房血栓。术前完成术区清洁备皮，手术当天停用抗凝药物，手术当天禁食禁水，左上臂准备静脉通路。

1.2.2 材料的准备 ①常规动脉鞘、8.5F SL1长鞘；②JR4指引导管、超滑导丝、PTCA 指引导丝、OT W 球囊；③2.5 ml注射器用于推注无水乙醇、5 ml注射器用于推注1∶1盐水造影剂；④房颤消融其他必备的耗材。

1.2.3 液体及药品 95%～99%无水乙醇，造影剂，盐水，肝素钠，芬太尼(必要时)。

1.2.4 手术操作 所有患者签署知情同意书。术前常规消毒铺巾。局麻下穿刺右侧股静脉，置入8.5FSL1长鞘，经长鞘送入房间隔穿刺针，完成房间隔穿刺后予以普通肝素100 U/Kg。送入另一根8.5F SL1长鞘管至右房下部，经长鞘送入带超滑导丝的美敦力6F JR4指引导管至冠状窦内，经JR4指引导管推注造影剂寻找Marshall静脉开口。造影确认Marshall静脉开口后，将指引导管固定于Marshall静脉开口处，送入指引导丝至Marshall静脉远端，选用2.0 mm×8 mm OT W 球囊经指引导丝送至Marshall静脉远端，充盈球囊(压力4～6 at m)，撤出指引导丝，通过OT W 球囊中空端推注造影剂确认球囊完全堵住Marshall静脉后，通过中空端缓慢推注无水乙醇2～3 ml(通常1 ml/min)，观察2 min推注第二次，随后回抽并回撤OT W 球囊至Marshall静脉中段和近端，重复上述操作过程。总计推注2～4次，无水乙醇的推注总量不超过12 ml，Marshall静脉近端无水乙醇推注完毕后，观察10 min，明确无不良反应后再进行后续操作。经Marshall静脉无水乙醇消融的详细过程如图1所示。Marshall韧带无水乙醇消融前后通过三维电生理标测系统对比左房二尖瓣峡部区域电压的变化(非必要步骤)。继续完成环肺静脉消融，左房顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线消融。

图1 经Marshall静脉无水乙醇消融的过程

2 结果

术中5例房颤患者均成功完成Marshall静脉无水乙醇消融、肺静脉电隔离、左房顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线消融。2例患者在消融过程中转为窦性心律，2例转为三尖瓣峡部依赖的典型心房扑动，消融三尖瓣峡部后转为窦性心律。1例患者完成所有消融线后仍然是房颤，静脉推注伊布利特注射液1 mg后转为窦性心律。消融后验证左房顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线均达到双向传导阻滞。2例患者需在Marshall静脉开口处补点消融才阻断二尖瓣峡部。Marshall静脉无水乙醇消融的平均操作时间为36 min。与Marshall静脉无水乙醇消融前相比，5例患者消融后二尖瓣峡部靠肺静脉侧电压明显降低或消失(图2)。术中及术后均无严重并发症发生。术后常规服用胺碘酮3个月。平均随访12个月，所有患者在停用胺碘酮的情况下，全部维持窦性心律。

图2 经Marshall静脉无水乙醇消融前后二尖瓣峡部电压变化

3 讨论

5例持续性房颤患者均成功施行Marshall静脉无水乙醇消融，无相关并发症发生，随访均无房性心律失常复发，提示Marshall静脉无水乙醇消融安全有效。在Marshall静脉无水乙醇消融过程中，相关操作要点及注意事项包括：

(1)寻找Marshall静脉：JR4指引导管首先进入冠状窦中远段，头端指向冠状窦顶部，尾端连接1∶1稀释后的造影剂，在右前斜位30～45 度造影，大多在冠状窦中远端找到Marshall静脉开口，指向左房顶部。Marshall静脉粗细不等，口部大多在2 mm 左右，远段形态各异。部分Marshall静脉较细，需要近段或远段反复造影、逐帧回放才能发现。太靠近口部或太靠近远端，可能不是Marshall静脉。无法确定时，结合左前斜位下造影，观察其走形是否指向二尖瓣峡部辅助判断。10%～20%左右的患者Marshall静脉缺如。

(2)推注无水乙醇：首次推注造影剂应体会推注的力度和速度，通常需要较大的力量，推荐使用2.5 ml规格的小注射器，易于推注。推不动时应考虑OT W 球囊打折，此时稍后退球囊尾杆即可重新顺利推注。若调整无效应更换OT W 球囊。无水乙醇的用量取决于血管的粗细、长短和走形。同一部位总量不超过12 ml，同一部位推注不超过2次。尽量减少造影，以免局部被造影剂深染，影响后续操作。推注过程中患者会有胸闷、胸痛等症状，一般可耐受，如不能耐受可适当使用镇静镇痛药物减轻症状。口部一般难以用无水乙醇消融，部分患者需要换用射频消融导管在Marshall静脉口部消融才能彻底阻断二尖瓣峡部。整个操作过程中，维持指引导管与Marshall静脉开口的同轴性和稳定性十分重要。

(3)预防并发症：Marshall静脉消融的并发症比较少见，常见的并发症有心包积液、迷走反射及冠状窦夹层。心包积液的原因可能与造影剂或无水乙醇推注力度过大或OT W球囊过度充盈造成了Marshall静脉撕裂有关，但通常不引起心包压塞，不影响后续操作。操作时应根据Marshall静脉直径选择合适的充盈压力。迷走反射可能与刺激到Marshall韧带里的副交感神经有关，通常为一过性，使用阿托品即可对抗。冠状窦夹层可能与指引导管暴力操作有关，一般发生于寻找冠状窦开口或Marshall静脉开口时。对于冠状窦开口异常的患者，可先使用大头消融导管将长鞘导入冠状窦，再换用指引导管，可避免指引导管头端对冠状窦的损伤。若指引导管无法稳固贴靠，可换用可调弯长鞘辅助加强稳定性。

(4)解剖变异患者的处理：对于Marshall静脉直径粗大的患者，由于OT W 球囊直径不够，通常仅在远段推注酒精，近段使用消融导管进行射频消融。对于Marshall静脉远段分支丰富的患者，选择走向左肺静脉前缘和左心耳根部的分支进行消融，近段按常规消融。对于Marshall静脉扭曲，造成导丝难以进入的情况，调整指引导管同轴性，深插，配合OT W 球囊加强支撑等冠脉操作技巧可使导丝顺利进入。

本文所总结的5例持续性房颤患者在完成环肺静脉消融和线性消融的基础上辅以Marshall静脉无水乙醇消融后，均成功阻断二尖瓣峡部，无并发症发生，随访一年均未复发。国外越来越多的临床研究也证实了这一术式的安全性和有效性[8－10]。本文结合笔者实施Marshall静脉无水乙醇消融过程的体会对这一术式进行了简要介绍，相信会促进该术式的临床推广和应用。