儿童左室特发性分支性室性心动过速的射频消融治疗∗

金志清 李世兴 王祖禄 梁明 孙鸣宇 梁延春 韩雅玲

成人室性心动过速(简称室速)多见于结构性心脏病，特发性室速仅占10%～20%的病例[1]。儿童室速的发病率较低，每年每10万人发病率仅为1.1人[2]，常见的病因包括遗传基因异常、原发性心肌病、心脏肿瘤及结构性心脏病等，但无明显结构性心脏病改变的特发性室速的比例较成人为高，约为40%～50%。儿童特发性左室分支性室速(idiopathic left fascicular ventricular tachycardia，ILFVT)发病率较低，易被忽视。ILFVT 可致心悸、胸闷、气短等不适，药物终止和预防发作较为困难，发作频繁、持续时间较长者可致心动过速心肌病。成人ILFVT 的经导管消融治疗安全有效，但儿童ILFVT 的导管消融有较大的挑战。笔者报告本中心30例儿童ILFVT 患者经导管标测和消融结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2000 年6 月至2019年4月本中心行射频导管消融的≤14 岁儿童ILFVT 连续病例30例，男12例，女18例，平均年龄(11.0±2.7)岁。术前完善心电图、超声心动图及常规化验检查。

1.2 心电生理检查 患儿家长签署心电生理和导管消融治疗知情同意书，停用抗心律失常药物(无应用胺碘酮患者)5个半衰期。10～12岁以下儿童给予氯胺酮静脉复合麻醉，12～14岁儿童给予局麻或静脉复合麻醉。穿刺右侧颈内静脉和右侧股静脉，分别置入冠状静脉窦电极、His束或右室电极，依次行心室、心房的程序期前和分级递增刺激，以行电生理检查和诱发心动过速；如果平静状态下不能诱发心动过速时，静脉滴注异丙肾上腺素重复诱发；当右室、心房刺激不能诱发心动过速时，经患儿家长知情同意后，穿刺右侧股动脉，逆行主动脉途径送入消融导管至左室刺激诱发心动过速。当心动过速伴1∶1室房传导时，通过比较心动过速与窦性心律时HV 间期和His束传导方向的不同，以及心动过速对心房拖带刺激的反应等，明确ILFVT 的诊断(图1)。

图1 宽QRS波心动过速伴1∶1室房传导的鉴别

1.3 导管标测和消融 成功穿刺右股动脉后，置入7F的动脉鞘并肝素化(100 U/kg)。X 线影像引导下将射频消融导管经主动脉逆行途径送至左室偏心尖部，记录消融电极导管近端和远端的双极电图。在X 线二维引导下标测时，旋转、回撤并轻轻地弯起消融导管，使其紧贴室间隔，调整导管位置标测室速时最早的Pur kinje纤维(P2)或舒张期电位(P1)处消融[3]。应用CARTO 心脏三维标测系统时，在窦性心律下构建左室电解剖结构，心室和/或心房刺激诱发室速，行激动标测，在消融电极标测到室速时最早的P2或P1处消融(图2)；若室速不能诱发，则结合窦性心律下CARTO 三维标测系统所标测的Purkinje纤维网结合起搏标测选择消融靶点(图3)。放电时设置功率30～40 W、温控55～60℃，根据消融导管贴靠情况及温度酌情增减功率。若室速下放电10～30 s可终止，则巩固放电至90～120 s，若不能终止室速，则重新标测靶点。为降低放电过程中室速终止后导管移位发生房室传导阻滞并发症的可能，近期采用室速下标测，起搏终止室速后在窦性心律下放电。消融终点：平静状态和静脉滴注异丙肾上腺素后，心室(包括左室)、心房程序期前和分级递增刺激均不能诱发心动过速。

图2 室速消融靶点图

图3 Carto三维标测系统标测消融靶点图

1.4 随访 所有患儿消融术后心电监测24 h，术后l天复查体表心电图、超声心动图。出院后不服用抗心律失常药物，1～3个月随访一次，此后每半年门诊定期随访或电话随访至术后2年。

1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料用率表示。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 患者基线资料 30 例患儿心动过速频繁发作，临床表现为心悸、胸闷、气短等症状，均无明显血流动力学障碍。所有患儿心动过速12导联体表心电图均表现为完全性右束支传导阻滞图形，其中伴左前分支阻滞29例(图4)，伴左后分支阻滞1例。心动过速发作时心室率(175±18)次/分，静脉注射维拉帕米或普罗帕酮可终止。超声心动图检查均提示心脏结构及功能未见异常。X 线二维指导下标测13例，采用普通头端4 mm 消融导管消融，CARTO三维标测指导下消融17例，采用冷盐水灌注导管消融。

2.2 电生理检查和靶点标测 30例患者中，6例给予静脉复合麻醉，24例给予局部麻醉。30例患者中8例在基础状态下放置右室或冠状静脉窦标测导管时自行诱发，12例通过右室和/或冠状静脉窦刺激诱发，7例在静脉滴注异丙肾上腺素后诱发(包括2例仅可通过左室刺激诱发)；3例经心室/心房反复刺激及给予异丙肾上腺素后反复刺激均未能诱发，起搏标测消融。27例诱发的室速均呈现右束支阻滞图形，其中伴电轴左偏26例，伴电轴右偏1例。室速发作时呈VA 分离者20例，VA 呈1∶1传导者7例；其中应用静脉滴注异丙肾上腺素后诱发室速者5例中，4例室速时VA 呈现1∶1室房传导。消融靶点处标测到最早的P1或P2电位提前室速时体表QRS波起点12～50 ms，平均(27.2±12.5)ms。

图4 心动过速12导联体表心电图及消融前后心电轴变化

2.3 消融结果 30例室速均即刻消融成功。室速下放电9例，有效放电后室速终止时间为2～12 s[平均(6.8±3.2)s]，放电次数为3～10次。窦性心律下放电21 例，每次放电60～90 s，在周围2～3 mm 范围内巩固放电2～4次。放电后19例室速不能诱发，2 例室速仍可诱发，经再次标测后消融成功。消融后发生电轴改变共17例。经CARTO 三维标测系统引导消融的17例中，成功消融靶点距离左侧His 束电位记录部位的距离为18.6～32.1 mm，平均(28.1±5.2)mm。CARTO 三维标测指导下消融的手术时间、X 线曝光时间明显短于X 线二维指导下消融，见表1。

表1 X 线二维指导和CARTO 三维指导消融手术情况比较

2.3 随访 随访3～24个月，成功消融30例患者中，2例(6.7%)复发，均为X 线二维指导消融病例，经再次消融成功。超声心动图复查无明显主动脉瓣和二尖瓣结构改变，无左室增大。

3 讨论

3.1 儿童ILFVT 的发生率和治疗 ILFVT 在新生儿期有一定的发病率，可持续数年，反复发作，可自行缓解[4]。既往文献[5－6]也有ILFVT 病人死亡病例报道，多数因反复心动过速发作导致心功能不全致死。虽然ILFVT 多对维拉帕米或普罗帕酮敏感，仍有部分病例室速药物不能终止，或频繁发作，而射频导管消融治疗安全有效，虽有复发，但2例均为早期X 线二维指导消融病例，靶点贴靠及消融有效性有一定限制，近期应用CARTO 三维指导可避免此类情况发生。

3.2 儿童ILFVT 电生理诊断的特点 首先，室速不易诱发，本研究中有3例患者应用各种诱发方法均不能诱发出心动过速，只能结合临床心电图做出诊断。其次，儿童房室结快径逆传功能较好，尤其经异丙肾上腺素静脉滴注后室速可呈1∶1室房传导，易误诊为室上心动过速伴右束支阻滞差异性传导。本研究中心动过速时伴1∶1室房传导7例，占25.9%，应用异丙肾上腺素后诱发后伴1∶1室房传导比例更高，5例中有4例，占80%。如误诊为房室结折返性心动过速伴差传反复消融房室结慢径，极易导致房室传导阻滞并发症，故应注意鉴别。

3.3 儿童ILFVT 导管消融局限性和消融策略 成人ILFVT 经导管消融治疗安全有效，但在儿童ILFVT 患者中存在全麻下室速不能诱发或难以维持，左室内操作导管较为困难，标测过程中导管损伤Pur kinje纤维系统使室速不能重复诱发，消融靶点更邻近His束和左束支等易导致传导阻滞并发症等，致使儿童ILFVT 的导管消融有较大的局限性。

众所周知，His束在室间隔肌部的顶端分成左、右束支(图3)。左束支分出左前分支、左后分支和左中隔支。左后分支较粗，似为左束支主干的延续，向后向下分支分布于后乳头肌、室间隔后部及左室后下壁。我们早年采用起搏标测结合激动顺序标测法定位左后分支性室速的靶点[7]，后期发现起搏标测识别的靶点不准确，容易复发，而激动顺序标测又耗时过长，所以经反复探索后，采用在窦性心律下分支电位标测结合激动顺序标测定位的方法，能精确定位靶点，且大幅缩短了手术时间[8]。

CARTO 三维标测系统应用磁场定位技术重建心内膜三维空间结构，进行电解剖标测，并以代表电生理信息的各种颜色加以标识，根据传导顺序较快寻找最早激动点，确定激动的起源，可大幅度减少透视时间及放电次数。随着心电生理理论与技术水平的提高，Tai等[9]认为左后分支性室速是源于左后分支及浦肯野纤维网内的局部折返；Katritsis等[10]发现左后分支室速的患儿在窦性心律下，消融导管在前间隔和下后间隔之间可记录尖锐的高频收缩前电位，即分支电位可获得成功；Ma等[11]提出左后分支阻滞是消融维拉帕米敏感性特发性室速可靠的消融终点。所以CARTO 三维标测系统指引下在窦性心律时分支电位标测结合心动过速时激动顺序标测定位ILFVT 靶点位置，可进一步缩短手术时间，提高成功率。

本研究应用CARTO 的17例患儿在三维标测系统指引下结合左室中后间隔左后分支浦肯野纤维网的X 线影像定位，窦性心律下可迅速到达靶区，对参与构成折返环路的左后或左前分支部分进行定位；心动过速时结合激动标测最早点，同时明确靶点与His束相对安全距离试消融，安全有效。由于左后分支与His束距离较近，消融时容易造成Ⅲ度房室传导阻滞，本组均采用功率滴定法，对起始消融的温度、功率严格要求，而且放电前双角度(左前斜位45°和右前斜位30°)观察消融导管的位置，确定远离His束才开始放电，同时术者及监测医师放电时严密观察心电图改变，CARTO 系统技术人员确保导管无移位，进一步减小Ⅲ度房室传导阻滞或左束支阻滞的发生。30例患儿17例出现电轴改变，术后随访未出现分支阻滞加重等情况。