计算机断层扫描冠状动脉造影对前降支心肌桥患者冠状动脉迂曲及管腔狭窄的评估价值

王铁钢 李小明 朱丹阳 王宝岭

1 唐山市中医医院西院区放射科，河北 唐山 063000 2 唐山市中医医院介入科，河北 唐山 063000

心肌桥（myocardial bridge，MB）是一种常见的冠状动脉先天性发育异常，已经被覆盖冠状动脉节段被称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）；MB会对动脉或其分支进行覆盖，造成患者体内血流减少或停止，进而引起一系列不良事件[1-2]。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查是诊断冠状动脉疾病的金标准，可预防由MB所致的假阳性诊断结果，广泛应用于临床[3-4]。研究发现，冠状动脉迂曲的MB患者更易出现冠状动脉狭窄，无冠状动脉迂曲的MB患者冠状动脉的狭窄程度通常较轻[5]。随着临床MB-MCA发生率的升高，对MB患者的无创诊断和及时治疗在抑制病情发展及预防中发挥重要作用。理论上，计算机断层扫描冠状动脉造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）检查与CAG检查相似，具有操作简单、无创等优势。本研究探讨CCTA对前降支MB患者冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄程度的诊断价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月因胸痛就诊于唐山市中医医院的冠心病患者的临床资料。纳入标准：（1）经CAG检查确诊为冠心病；（2）完成CCTA检查；（3）年龄＞45岁；（4）病历资料完整。排除标准：（1）存在严重的肝、肾功能不全或处于碘治疗期间的甲状腺功能亢进；（2）有吸烟史、糖尿病史、冠状动脉粥样硬化家族史；（3）冠状动脉完全阻塞；（4）有冠状动脉腔内支架治疗史或旁路移植手术史；（5）病例图像不能用于分析；（6）对造影剂过敏。根据纳入和排除标准，最终共纳入187例冠心病患者，年龄46～72岁，平均（59.71±12.14）岁；男性98例，女性89例；体重指数19.80～26.95 kg/m2，平均（23.89±2.16）kg/m2。

1.2 检查方法

采用飞利浦128排螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）机，转速1500 r/min，螺旋距离为0.20～0.26 mm，管电流为800～1000 mA，管电压为120 kV，重建舒张期的间隔和层厚为0.625 mm。嘱患者屏住呼吸25 s，从气管隆突下开始进行定位像扫描，于心脏膈顶下10 mm处停止扫描，使用18～20 G套管针穿刺肘前静脉，注入造影剂55～80 ml，速度控制在3.5～5.0 ml/s，选择容积再现，并对曲面、多平面进行重建，随后经CAG三维重建技术显示狭窄情况，并计算狭窄率。当前降支部分走行于心肌内时则为MB，统计其长度、厚度及指数。观察前降支是否出现狭窄及狭窄程度。采用容积再现技术显示前降支走行，将迂曲尽可能置于一个平面，测量迂曲近段走行延长线方向与迂曲远段走行延长线方向之间的夹角。

1.3 观察指标及诊断价值分析

（1）冠状动脉迂曲的诊断标准：冠状动脉主干有3处或3处以上的弯曲（沿血管主干方向＞45°），则判定为冠状动脉迂曲段[6]，其中，轻度迂曲为冠状动脉主干扭曲＜180°；中度扭曲为至少1个弯曲≥180°；重度扭曲为至少2个连续弯曲≥180°。（2）冠状动脉狭窄程度＝（狭窄部位近心端正常血管直径—狭窄处直径）/狭窄段近心端正常血管直径×100%。冠状动脉狭窄程度分为无狭窄（0%）、轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（≥70%）[7]。所有图像均由两名临床经验丰富的放射科医师共同审阅，意见不同时经第三位医师协商后，保证诊断结论统一。（3）观察MB的位置及临床特征、前降支MB患者不同冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄程度。（4）分析前降支MB患者发生冠状动脉粥样斑块的影响因素。（5）以CAG检查为诊断金标准[8]，分析CCTA与CAG检查对前降支MB患者冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄程度诊断结果的一致性，计算诊断效能，诊断效能通过灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行评估。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；通过Logistic回归模型分析前降支MB发生冠状动脉粥样斑块的影响因素；采用Kappa检验分析CCTA诊断前降支MB患者冠状动脉迂曲及管腔狭窄与CAG检查结果的一致性，0.81＜Kappa值≤1.00为优，0.80＜Kappa值≤0.61为良，0.40≤Kappa值≤0.60为中，Kappa值＜0.40为差；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MB的位置及临床特征

187例冠心病患者中，前降支MB患者84例（前降支近段19例，前降支中段52例，前降支远段13例），回旋支25例，第一对角支59例，钝缘支19例。（表1）

表1 187例冠心病患者不同MB位置的MB平均长度、压迫心肌厚度（mm，±s）

表1 187例冠心病患者不同MB位置的MB平均长度、压迫心肌厚度（mm，±s）

指标 MB平均长度 压迫心肌厚度前降支近段 17.24±6.16 1.82±0.64前降支中段 18.82±6.71 1.93±0.75前降支远段 18.56±5.11 1.21±0.27回旋支 27.84±5.23 2.09±0.23第一对角支 28.46±5.87 2.14±0.87钝缘支 28.13±5.83 2.09±0.97

2.2 前降支MB患者不同冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄程度

84例前降支MB患者中，冠状动脉迂曲与否患者各42例。冠状动脉管腔无狭窄患者43例，轻度狭窄患者27例，中度狭窄患者8例，重度狭窄患者6例。冠状动脉迂曲患者的冠状动脉管腔狭窄程度高于冠状动脉无迂曲患者，差异有统计学意义（Z＝7.814，P＜0.05）。随着迂曲程度的增加，冠状动脉管腔狭窄的发生率越高（H＝14.057，P＝0.029）。（表2，表3）

表2 前降支MB患者冠状动脉迂曲情况与管腔狭窄程度的关系（n＝84）

表3 前降支MB患者冠状动脉迂曲程度与管腔狭窄程度的关系（n＝42）

2.3 前降支MB患者发生冠状动脉粥样斑块影响因素的Logistic回归分析

以年龄、首发年龄、性别、体重指数、冠状动脉迂曲情况、冠状动脉管腔狭窄情况为自变量，以前降支MB发生冠状动脉粥样斑块为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，冠状动脉迂曲情况、冠状动脉管腔狭窄情况是前降支MB患者发生冠状动脉粥样斑块的独立危险因素（P＜0.05）。（表4）

表4 前降支MB患者发生冠状动脉粥样斑块影响因素的多因素分析

2.4 CCTA与CAG检查对前降支MB患者冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄程度诊断结果的一致性

84例前降支MB患者均行CCTA和CAG检查，共检查冠状动脉节段426段。其中，有7个节段的造影图像不能达到CCTA诊断要求（图像出现叠加伪影及患者机体不适而终止检查）：呼吸不能配合患者5例，出现较大伪影；检查时出现心率过快和室性心动过速的症状而终止检查患者2例。最终对前降支MB患者的419个冠状动脉节段进行分析，以CAG检查为诊断金标准，结果显示，CCTA检查评估迂曲情况及管腔狭窄的灵敏度 为84.29%（59/70），特异度为95.99%（335/349），阳性预测值为80.82%（59/73），阴性预测值为96.82%（335/346），与CAG检查具有较高的一致性（Kappa值＝0.789，P＜0.01）。（表5）

表5 CCTA与CAG检查对前降支MB的诊断结果

3 讨论

MB可能是冠心病发生的局部因素，其可引起冠心病患者动脉粥样硬化等病变的发生。因此，对MB的早期识别及诊断很有必要，尤其是对MB患者MCA迂曲和狭窄程度具有一定的诊断效能[9]。目前，CAG检查是临床公认诊断冠心病的金标准，但具有一定程度的创伤性；另外，冠状动脉粥样硬化可能会出现弥漫性病变，CAG对血管狭窄的诊断呈现局限性[3]。CCTA检查在评估疑似冠心病患者斑块特征和管腔狭窄程度等方面的应用价值逐渐被发现，特别是降低了辐射剂量，某种程度上提高了患者的生存质量[10-11]。本研究的187例冠心病患者中，前降支MB患者84例（前降支近段19例，前降支中段52例，前降支远段13例），回旋支25例，第一对角支59例，钝缘支19例。进一步进行Kappa检验，Kappa值为0.789，CCTA检查评估冠状动脉迂曲情况及管腔狭窄的灵敏度为84.29%，特异度为95.99%，阳性预测值为80.82%，阴性预测值为96.82%；提示CCTA与CAG检查诊断前降支MB患者的冠状动脉迂曲及管腔狭窄情况具有较高的一致性。

有研究发现，MB-MCA与冠状动脉粥样硬化的关系是该领域研究的热点，MB患者的MB厚度、长度等指标对斑块形成具有一定的影响[12]。MB近段血管的压力增高，造成血流紊乱后易形成涡流，经长期冲击使其邻近血管内皮受损，从而形成斑块；斑块周围炎性介质的增多有助于斑块不稳定发展[13-14]。但本研究根据冠状动脉迂曲与否及管腔狭窄程度进行分组，结果显示，冠状动脉迂曲患者的冠状动脉管腔狭窄程度高于冠状动脉无迂曲患者，差异有统计学意义。进一步分析前降支MB患者冠状动脉迂曲程度与管腔狭窄程度的关系，结果显示，随着迂曲程度的增加，冠状动脉管腔狭窄的发生率越高；提示血管迂曲会造成血流和压力发生改变，进而导致血栓形成及沉积，促使动脉粥样硬化斑块形成及发展，而其中前降支MB迂曲与否可能是由于MB分型存在一定的差异[15-17]。本研究进行了Logistic回归分析，排除了前降支MB患者的年龄、性别、体重指数等因素，发现冠状动脉迂曲及冠状动脉管腔狭窄情况是动脉粥样硬化斑块形成的危险因素；这也提示MB患者冠状动脉管腔狭窄与迂曲的关系可能受多种因素的影响，关于前降支MB患者冠状动脉迂曲情况相关研究的报道较少，而且管腔发生狭窄的具体机制也尚不明确[18-19]，可纳入后续相关研究。

本研究的局限性：仅选择了冠状动脉迂曲与管腔狭窄程度进行评估；样本量较少；缺少随机对照试验验证等；对于前降支MB患者冠状动脉迂曲情况的测量可能存在误差[20]。

综上所述，CCTA检查对前降支MB患者的冠状动脉迂曲与否及管腔狭窄程度具有一定的诊断价值，能够为临床提供诊断依据。