PIO护理记录中护理诊断术语的结构化现状及分析

孟祥红 顾建芳 禹小娟 邹丽雯 黄燕红 毕婷婷 邱红

上海市浦东医院护理部，上海 201399

国家医药卫生体制改革重点方案[1]、全国医疗卫生服务体系规划纲要[2]都将重点推动医疗信息标准化语言建设。护理术语标准化和结构化是护理学科发展的基础，也是护理信息化建设的关键[3]。目前，我国尚未建立统一的护理术语标准化体系。本研究选取了上海市两家通过JCI 第六版国际评审的医疗卫生机构，两家机构均实施护理程序的整体护理模式，以PIO[PProblem（问题）、I-Intervention（措施）、O-Outcome（结果）]格式进行护理记录。本研究采用国际护理实践分类（International Classification of Nursing Practice，ICNP）中护理诊断术语作为对比标准，将2 家医疗机构PIO护理记录中提取的护理诊断术语与ICNP 的术语构成原则进行比较，以了解护理记录中护理诊断的表述现况，为推进和建设标准化的护理信息系统提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，于2017年6月，收集上海市2家二、三级综合性医疗卫生机构（各1 家）的131 份出院患者病历，涉及科室包含内、外、妇、儿科、急重症科等，疾病诊断包括22 个专科，其中内科病历54 份，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病等；外科病历共收集46 份，包括颅脑外伤和肿瘤、甲状腺疾病、肾脏系统结石、胃肠道肿瘤、胆囊疾病等；妇儿科病历共收集15 份，包括妇科肿瘤、异常妊娠、小儿呼吸道疾病、消化系统疾病、新生儿疾病；ICU 重症监护病历16 份，包括脑梗死急性期、脓毒症、多器官损伤功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。

1.2 方法

对护理记录中的护理诊断语言结构化进行了分析，主要分为以下四个阶段进行。①培训与考核：在研究实施前，对6 名课题组人员进行内容分析法的培训，并在培训结束后进行考核，全部合格。②内容提取：课题组人员对每份护理病历进行仔细阅读，采集护理诊断术语，将数据录入Excel 中，并统计出现频次。③检查与去重：收集完毕后，课题组人员将结果再与131 份护理记录单进行复核，并汇总和去重。④比较术语构成情况：将整理的护理诊断与ICNP 护理诊断的构成原则进行比较，分析术语的构成现况。

ICNP 护理诊断的构成原则[4-5]：护理诊断可以是对焦点轴的判断，必须包含1 个焦点轴和判断轴词语，也可用其他轴词语来增强或扩展，各个轴只能使用1 个词语；但在某种特定情况下，护理诊断也可是焦点轴中某特定维度上的判断，如一个单一的描述符既可作为焦点轴，也作为判断轴，如ICNP 2.0 中文版内的心悸、头晕、乏力等[4]。

2 结果

共提取出护理诊断121 项，所呈现的护理内容相对较为广泛，包括事件和潜在事件、症状与体征、心理状态等，其中不符合护理诊断要求有4 项：2 项为医疗诊断（活动性出血、肺源性心脏病），另外2 项不符合为不依从行为、癌因性疲乏，与胰腺肿瘤消耗有关；护理诊断单项出现频次从1～73 次不等，共计频次897 次（其中有81 项的表述方式符合ICNP 中护理诊断术语的构成原则，占比66.94%），其中出现频次较高的前十位分别为“疼痛”73 次，“入、出院知识缺乏”各72 次，“潜在并发症”次62 次，“术前知识缺乏”39 次，“术后知识缺乏”33 次，“跌倒坠床”29 次，“跌倒”25次，“活动无耐力”23 次，“焦虑”22 次，“知识缺乏”21 次，“血压升高”“清理呼吸道无效”各19 次。在护理诊断的内容方面，用“知识缺乏”表述的词汇有29 项，占23.97%，累计频次为304 次，占总频次的33.89%。将护理诊断的表述方式和ICNP 中护理诊断的构成原则作比较，结果见表1，表述方式占前五位的类型依次为：焦点轴（1 个条目）32 个、焦点轴+判断轴（1 个条目）30 个、焦点轴+判断轴（多个条目）18 个、焦点轴+行动轴（1 个条目）9 个、时间轴+焦点轴+判断轴（1个条目）7 个、焦点轴（多个条目）7 个。

表1 按ICNP 术语构成原则对2 家医疗机构护理诊断术语构成原则的分析结果

3 讨论

3.1 2 家医疗机构护理诊断表述方式的结构化、标准化处于中等水平，有待提高

本次调查结果显示，护理诊断记录时存在以下主要问题：①有焦点轴和判断轴，但焦点轴词语数量多于1 个，不符合各轴一词的构成原则。②构成中有焦点轴，但无判断轴。③使用医学诊断。还存在着相同内涵的护理诊断用不同词汇表述的情况。护理诊断术语构成符合ICNP 术语构成原则有81 项（66.94%），处在中等水平。大数据时代下，护理信息系统将是护理管理发展的新趋势[6]。标准化护理术语是信息化建设的一个重要环节，其不仅可以为电子护理文书提供更为规范的记录形式，还可以促进不同群体间护理信息的交流与共享[7]；而目前形式则是资源分散，信息孤岛，导致医疗资源不能共享[8]。国际护士会（ICN）在1989年时已认识到统一护理语言体系的重要性，提出ICNP，ICNP 是多轴术语体系，用来描述护理现象、行动、结局分类的综合护理实践分类系统，其术语构成原则是遵循ISO《健康信息学：护理参考术语模型集成》（ISO：18104：2003）的相关要求，并与北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）术语体系可相互映射[3，9-10]，因此，未来研究可参考ICNP 术语构成原则来调整护理诊断描述方式，以提升护理诊断构成的标准化水平。

3.2 2 家医疗单位使用护理术语体系不统一，建议国家卫健委进行统一

本次调查显示，2 家医疗单位运用的术语体系不同，语言表述方式也不尽相同。其中1 家术语体系是以NANDA 为主，其中频次出现最高的是潜在并发症，合计25 项，频次62 次。另1 家医疗机构护理诊断未表现出应用某一术语体系，而是以症状描述为主，合计24 项，频次88 次；2 家医疗机构护理术语结构表述一致度比较高，但内容存在较大差异；这正是孙霁雯等[11-13]学者所指出的各家医疗单位语言体系不统一。目前，国内护理信息系统尚未实现标准化、统一化，在护理信息化建设过程存在着各自开发，多样式、多架构并存，无标准化护理术语可循的现状[11，14-15]，严重阻碍了护理记录的规范、指标采集及数据共享，建议国家卫健委或国家护理管理机构，从全国层面开发或应用适用于我国国情的、统一的护理诊断术语体系，全面推进我国护理信息学的发展。

3.3 护理人员对护理诊断表述能力有待提高

护理人员对护理诊断的描述比较单一，并未体现出与专科病情相关的专业术语。本次调查中护理诊断描述中“知识缺乏”类共29 项（占23.97%），频次304次（占33.89%）；以临床症状描述的有24 项（占19.83%），频次88 次（占9.81%）；还出现了2 项医疗诊断，反映护理人员存在护理诊断和医疗诊断概念混淆的现象；分析以上主要原因有：①护理人员护理诊断术语知识匮乏，在临床教学中，常常忽视了术语内涵能力的提升。②无固定的术语和记录要求，以护士自我语言描述为主。这提醒医疗机构必须加强护理术语标准化结构化知识的培训，以提升护理人员的护理诊断语言描述水平；同时，迫切需要建立一套与国际接轨的护理标准化和结构化术语体系，保证不同医疗机构中的无障碍交流，以及和国际护理学界的沟通，以达到适应护理大数据的建立与分享[16]。

目前，国内对护理诊断术语的标准化研究尚不够深入，仅是引入和少量应用阶段，尚无国内标准化护理术语体系[10，12，16]，导致护理记录语言形式多样化；本研究尽管做了一些探索性的研究，但在研究范围和样本量方面尚存不足，建议应由国家级护理学术组织层面组织进一步的研究调查，设立相关护理术语标准化研究机构，并与国际上的护理术语标准进行比较，进行本土化研究，建立符合国内医疗机构发展应用的统一的、标准化的护理术语体系。