关节镜下有限与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的效果比较

宋伟宏 宣 懂 肖俊枫

广东省湛江中心人民医院骨二科，广东湛江 521037

膝骨性关节炎是临床比较常见、多发的慢性关节病变，以关节软骨退行性改变为主要病理特征，多发于中老年群体，患者会出现关节肿胀、疼痛以及活动受限等情况，对患者的生活质量产生较大的影响[1-3]。药物保守治疗膝骨性关节炎的效果一般，且复发率较高，故临床更多选择进行手术治疗，关节镜下清理术是治疗该病的常用术式，本研究选取广东省湛江中心人民医院收治的80 例膝骨性关节炎患者作为研究对象，分析不同清理范围的应用效果，旨在明确关节镜下有限清理术的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月广东省湛江中心人民医院收治的80 例膝骨性关节炎患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各40 例。对照组中，男21 例，女19 例；年龄44～76 岁，平均（62.14±3.08）岁；病程1～10年，平均（5.01±1.09）年；病变部位：左膝25 例，右膝14 例，双膝1例；X 线分级标准：Ⅰ级21 例，Ⅱ12 级，Ⅲ级7 例。观察组中，男23 例，女17 例；年龄45～77 岁，平均（62.19±3.12）岁；病程1～11年，平均（5.06±1.14）年；病变部位：左膝23 例，右膝15 例，双膝2 例；X 线分级标准：Ⅰ级19 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①所有患者均结合临床体征、影像学检查及实验室检查结果明确诊断为膝骨性关节炎，同时满足中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[4]中的相关诊断标准；②具备手术指征并择期进行手术治疗者；③患者对本研究知情同意且自愿接受随访。排除标准：①存在风湿性关节炎、半月板损伤、骨折、骨结核等其他膝关节病变的患者；②存在脏器功能障碍或衰竭者；③存在代谢、循环等系统功能障碍者；④存在严重感染性疾病、血液系统疾病的患者；⑤存在认知、精神方面障碍而导致依从性差的患者；⑥临床资料不齐全者。

1.2 方法

两组患者均取仰卧位，行腰硬联合麻醉，麻醉后进行手术，于手术区域进行常规消毒铺巾处理。从膝关节前方内外侧关节间隙入路，分别做长约1 cm 手术切口，置入关节镜，灌注液为生理盐水（济民健康管理股份有限公司；国药准字H20068088；生产批号：R191204D61）3000 mL+0.1%肾上腺素[远大医药（中国）有限公司；国药准字H42021700；生产批号：190913]1 mL。对照组患者采用关节镜下广泛清理术，先利用关节镜对膝关节情况进行探查，应用灌注液对关节进行灌洗，刮除粗糙软骨，清除松散碎屑，将滑膜广泛刨削，修剪受损或变形的半月板，利用软骨成形术清除骨赘。观察组患者采用关节镜下有限清理术，在对关节进行灌洗后摘除游离体，切除部分不稳定的半月板撕裂瓣、有脱落趋势的软骨瓣。两组患者术后冲洗关节并将灌洗液抽干净，关闭切口并加压包扎，术后应用冰袋对患膝进行冰敷处理，时间为48～72 h；连续3 d 应用抗生素，术后尽早指导患者进行功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的围术期相关指标、疼痛评分、膝关节功能评分、临床疗效及并发症发生情况。①围术期相关指标包括手术时间与住院时间。②疼痛评分采用视觉模拟量表（VAS）评分评价两组患者术前、术后3 个月的疼痛程度，分值区间为0～10 分，其中0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。③采用膝关节Lysholm 评分、美国特种外科医院膝关节量表（hospital for special surgery，HSS）评分评价两组患者术前、术后3 个月的膝关节功能。其中Lysholm 评分共包括8 个方面：肿胀（10 分）、疼痛（25 分）、跛行（5 分）、闭锁感（15 分）、关节不稳感（25 分）、是否需要支撑物（5 分）、上下楼梯状态（10 分）、下蹲时状态（5 分），总分为100 分，≥95 分为优，85～＜95 分为良，65～＜85 分为可，＜65 分为差。HSS 评分包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、稳定性（10 分），总分为100 分，分值越高，提示膝关节功能越好。④术后随访3 个月，评估两组患者的临床疗效，优：关节肿痛等临床症状消失，关节功能恢复正常，未影响日常生活；良：临床症状较术前显著改善，关节功能趋于正常，对日常生活的影响轻微；可：术后临床症状在一定程度上缓解，关节功能稍有改善，日常生活受到一定影响；差：上述标准未达到，存在加重趋势。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。⑤并发症包括止血带麻痹、炎性反应、关节活动受限、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标的比较

观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期相关指标的比较（±s）

表1 两组患者围术期相关指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）住院时间（d）对照组观察组t 值P 值40 40 64.39±14.50 41.92±11.83 7.594 0.001 6.65±1.32 3.35±1.04 12.420 0.001

2.2 两组患者手术前后VAS 评分的比较

术前两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，观察组患者的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月，两组患者的VAS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者手术前后VAS 评分的比较（分，±s）

组别例数术前术后3 个月t 值P 值对照组观察组t 值P 值40 40 7.60±1.38 7.65±1.41 0.160 0.873 3.22±0.91 1.82±0.49 8.567 0.001 16.758 24.701 0.001 0.001

2.3 两组患者手术前后膝关节功能评分的比较

术前两组患者的Lysholm 评分、HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，观察组患者的Lysholm 评分、HSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月，两组患者的Lysholm 评分、HSS评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术前后患者膝关节功能评分的比较（分，±s）

表3 两组手术前后患者膝关节功能评分的比较（分，±s）

组别例数Lysholm 评分术前术后3 个月t 值P 值HSS 评分术前术后3 个月t 值P 值对照组观察组t 值P 值40 40 63.81±6.27 63.89±6.30 0.057 0.955 73.75±5.19 90.11±5.26 14.002 0.001 7.724 20.205 0.001 0.001 57.46±6.38 57.53±6.42 0.049 0.961 72.73±5.62 84.46±6.95 8.300 0.001 11.359 18.002 0.001 0.001

2.4 两组患者临床疗效的比较

两组患者的治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.5 两组患者并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

膝骨性关节炎的发病机制比较复杂，临床认为同炎症介质、细胞因子、氧自由基作用等因素相关[5]，在病发后由于关节软骨退行性病变，还会导致游离体损伤、半月板损伤、滑膜退变等情况发生，所出现的并发症会加重软骨损伤，病情严重者还会出现活动受限、功能丧失等不良状况[6-7]。

手术是治疗膝骨性关节炎的有效方法，近年来随着关节镜技术的不断进步，促进了膝骨性关节炎临床疗效及安全性的提升[8]。关节镜下清理术是一种介于保守治疗、关节置换治疗之间的术式，其能够将关节内软骨碎屑、炎性积液有效清理[9-10]，可摘除游离体、刨削增生滑膜并对软骨缺损、半月板进行修整，能够清除影响关节活动的机械性刺激因素，阻止关节退变、损害之间的恶性循环[11]；另外关节镜下清理术通过应用生理盐水冲洗关节腔，可在降解颗粒的同时调节关节液的渗透压、酸碱度，缓解疼痛，减轻关节症状，并且能够改善关节内环境以及软骨营养供给[12-13]。

关节镜下清理术主要包括广泛清理术、有限清理术，两种术式的区别在于：关节镜下有限清理术未实施软骨成形术、广泛滑囊切除和骨赘清除等操作。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜下有限清理术可缩短手术时间，促进患者早日康复。分析原因在于，关节镜下有限清理术在术中仅摘除游离体、切除部分半月板撕裂瓣及软骨瓣，去除炎性增生，未进行软骨成形术、骨赘清除、广泛切除滑囊等步骤，因此能够减少术后出血量以及减轻炎症反应[14-15]，能够加快患者术后康复速度，同时将增生、充血的病变滑膜选择性有限化清除，可避免关节腔积血、术后粘连情况的发生，可改善预后效果，因此能够缩短手术时间和住院时间[16]；而关节镜下广泛清理术的创伤性比关节镜下有限清理术更大，会对关节的生理功能造成干扰，影响术后康复[17]。本研究结果显示，术后3 个月，观察组患者的VAS 评分低于对照组，Lysholm评分、HSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜下有限清理术在缓解疼痛、改善关节功能方面的效果比广泛清理术更加显著。分析原因在于，关节镜下广泛清理术的清理范围更大，会破坏关节内部稳定结构平衡，减缓关节功能修复速度，因此患者的疼痛感更为强烈[18]；关节镜下有限清理术的创伤性更小，且根据患者关节内部实际情况针对性清理，对正常关节的影响较小，可减轻疼痛等症状，更符合微创理念，有助于患者术后尽快进行功能康复锻炼，因此更有利于关节功能的改善[19-20]。本研究结果还显示，两组患者的治疗优良率、并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示关节镜下不同清理范围均能取得较好的短期疗效，且不会增加并发症。

综上所述，关节镜下有限清理术、关节镜下广泛清理术在治疗膝骨性关节炎方面均有良好的效果，而关节镜下有限清理术具有诸多优势，更适合在临床中推广应用。