腹腔镜治疗复杂困难胆囊结石的临床效果

李 明 胡振涛 张振名 许文山 闫 鹏 屠 松

河西学院附属张掖人民医院普外二科，甘肃张掖 734000

胆囊切除术是治疗胆囊结石的有效方法，随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊疾病的“金标准”。腹腔镜技术要求高、难度较大，与以往的开腹手术相比，在处理复杂困难胆囊结石方面是否具有优势仍需进一步验证。由于器械设备不断更新、术者经验及操作技能不断提高，LC 的适应证也不断扩大。有研究报道腹腔镜可以进行复杂困难胆囊切除[1]，基于此，本研究通过比较两种手术方式对复杂困难胆囊结石治疗方面的优劣，以探讨在腹腔镜下对复杂困难胆囊结石患者行LC 是否可行，并探究其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河西学院附属张掖人民医院2012年1月～2019年12月收治的378 例复杂困难胆囊结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组（192例）与对照组（186 例）。其中实验组患者急性胆囊炎并颈部结石嵌顿112 例（化脓30 例），慢性胆囊炎并胆囊结石急性发作56 例，慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石24 例；对照组急性胆囊炎并颈部结石嵌顿108 例，慢性胆囊炎并胆囊结石急性发作49 例，慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石29 例。上述病例均完成术前相关检查，必要时行上腹部计算机断层扫描（CT）平扫+增强检查或磁共振胰胆管成像（MRCP）排除肿瘤或胆总管结石。所有患者及家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组的患者性别、既往手术史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①急性胆囊炎并颈部结石嵌顿患者；②慢性胆囊炎并胆囊结石急性发作患者；③慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石患者；④化脓坏疽性胆囊炎并胆囊结石患者。排除标准：①胆囊恶性肿瘤；②胆管恶性肿瘤或胆总管结石；③既往进行过腹腔手术患者；④严重心肺功能障碍，不能耐受手术；⑤患者及家属拒绝手术。

表1 两组患者一般资料的比较（n）

1.2 方法

实验组采用腹腔镜胆囊切除术，对照组采用开腹胆囊切除术。

实验组麻醉成功后，患者取平卧位，使用奥林巴斯液晶监视器（奥林巴斯医疗株式会社，型号：OEV191）和奥林巴斯高频电刀（奥林巴斯医疗株式会社，型号：UES-40）以及奥林巴斯气腹机（奥林巴斯医疗株式会社，型号：UHI-3）,建立气腹，腹内压保持在12～14 mmHg，标准3 孔法或4 孔法建立通道。112 例急性胆囊炎并颈部结石嵌顿患者因胆囊壁充血水肿，组织脆，易出血，打开浆膜层后用分离钳、吸引器相结合钝性分离Calot 三角，辨清胆囊管、胆总管、肝总管之后，再夹闭胆囊管。30 例患者因胆囊化脓张力较大，抓钳无法钳夹胆囊壁，遂用气腹针行胆囊穿刺减压，减压后的胆囊仍需保持一定张力，有利于胆囊从胆囊壁剥离。24 例患者慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石因胆囊壁增厚、纤维化，胆囊形态及三角区结构发生变化，胆囊床瘢痕形成，可采用顺逆结合的方法行胆囊部分切除术，胆囊床电灼处理。56 例慢性胆囊炎并胆囊结石患者因胆囊周围与大网膜致密粘连，在分离粘连过程中应尽量靠近胆囊壁进行分离，显露胆囊及胆囊三角，解剖胆囊三角时用电凝钩在带电情况下打开浆膜层，用电凝钩时勾到的组织要少、要薄，电凝钩或分离钳顺着间隙将脂肪组织推开。3 例患者慢性胆囊炎并胆囊结石反复发作导致胆囊三角呈“冰冻样”改变，无间隙可分，遂中转开腹。术中根据胆囊床炎症、出血、有无胆瘘等情况决定是否留置引流管，术后根据引流管引流液性质和量决定拔除腹腔引流管时间。

对照组患者常规取右侧肋缘下或右上腹经腹直肌切口，长为12～15 cm，逐层入腹，探查后以盐水纱布垫隔开周围组织，向下牵开十二指肠及横结肠，显露肝十二指肠韧带，充分显露胆囊，打开胆囊管前面的腹膜组织，用小纱布推开胆囊管周围的疏松组织，显露胆囊管及其相连的胆总管及肝总管，用直角钳从胆囊管后方引一根4 号丝线将胆囊管在靠近胆囊颈部位结扎，防止胆囊内小结石在术中掉入胆总管，此时暂不切断胆囊管，向下牵拉胆囊管在胆囊三角内双重结扎切断胆囊动脉，若胆囊管周围粘连严重，处理胆囊管及胆囊动脉有困难时可先从胆囊底部打开浆膜层将胆囊从胆囊床剥离至胆囊颈部，确认胆囊管与胆总管之间的关系之后再处理胆囊动脉。术后检查创面止血，小网膜孔放置橡胶引流管从右侧腹壁引出并固定，逐层缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

①比较患者手术情况：需观察患者有无发热、黄疸、腹痛、腹胀等不适症状，以及引流液的量和颜色，检查血常规、肝功能。②比较患者手术时间、术中出血量、住院时间。③比较患者术后出现胆道损伤、胆总管结石残留、切口感染等并发症的发生率和总发生率。

评价标准：发热（是否超过37.3℃），腹痛（是否存在腹部压痛、反跳痛）、腹胀（是否1 d 之后仍未排气且胀痛无法进水），引流液的量（是否超过30 mL）和引流液颜色（是否鲜红）。必要时行腹部彩超检查腹腔有无积液，胆管有无扩张，适时拔除腹腔引流管，观察切口有无感染等[2-4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量单位用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况

实验组192 例患者手术成功187 例，成功率为97.4%，中转开腹5 例，2 例胆道损伤，其中1 例术中在腔镜下行胆总管修补及腹腔引流，术后7 d 痊愈出院。1 例术中胆囊与大网膜、十二指肠严重粘连，胆囊壁化脓坏疽，胆囊三角“冰冻样”改变。术后考虑胆总管损伤，在全麻下行胆肠吻合，术后患者恢复良好。术后胆总管结石1 例，表现为术后2 d 出现上腹部疼痛伴有巩膜黄染，B 超提示胆总管结石，直径0.6 cm，行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取石成功。其余病例无出血、胃肠道损伤、腹腔感染等并发症。对照组186 例患者全部手术成功，2 例发生胆总管损伤后及时修补，术后6 例胆总管结石残留。

2.2 两组患者手术时间和术中出血量、术后住院时间的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术时间和术中出血量、术后住院时间的比较（±s）

表2 两组患者手术时间和术中出血量、术后住院时间的比较（±s）

组别手术时间（min）住院时间（d）术中出血量（mL）实验组（n=192）对照组（n=186）t 值P 值122±14 128±15 1.879 0.063 5.8±0.7 7.2±0.8 9.042 0.000 26.0±11.0 38.5±13.0 9.704 0.000

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者的胆道损伤、胆总管结石残留比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组发生术后胆总管结石残条较实验组高其原因分析为术中对胆囊挤压有关，两组患者均行ERCP 治疗后治愈。对照组切口因脂肪液化切口感染的发生率较高，经切口换药以及必要时行二期缝合后痊愈。实验组切口感染的发生率、并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石在我国发病率较高，男性略高于女性[5]。高原地区因地理环境恶劣，气候寒冷、干燥，早晚温差大以及不良的饮食习惯和特殊的饮食结构导致胆囊结石发病率约为12.5%[6-8]。近年来随着腹腔镜技术的发展，以往认为LC 禁忌的复杂困难病例，现已成为LC 的适应证。但是术中胆道损伤、术后胆总管结石残留等并发症仍时有发生，不同程度的胆道损伤对患者的预后及生活质量的影响不同，所以分析和总结腹腔镜复杂困难胆囊切除术的适应证、手术技巧，对预防术后并发症具有重要意义[9]。

现总结经验如下：①正确评估手术难度和充分的术前准备是顺利完成LC 的首要条件。评估胆囊大小，胆囊壁的厚度，结石大小及分布，胆总管有无扩张，对手术难度预测具有指导价值[10]。对有黄疸病史或明显的Charcot 三联征的患者，术前可选择性行ERCP 或MRCP 检查，以更好的了解胆总管有无结石和胆道是否有畸形，以防胆道损伤。②复杂困难病例胆囊三角的精细解剖及处理：术者应具备辨别不同情况下胆囊三角解剖关系变异的能力。解剖Calot 三角时提起胆囊壶腹部向右上方牵拉，使胆囊管与胆总管呈直角状态，打开三角区浆膜层，用分离钳或吸引器钝性分离三角区脂肪组织，将三角区分为颈管交界为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区[11]，遵循“宁伤胆、不伤管”的原则[12]，采用顺逆结合的方法，紧贴胆囊壁进行分离。夹闭胆囊管时应放松左手的牵拉力度，使肝总管与胆总管恢复原位[13]，避免形成壶盖现象。③妥善处理术中出血，处理出血时术者要沉稳、冷静，不要盲目地进行电凝和使用钛夹夹闭，以免造成胆总管损伤或加重出血[11-12]。对于小的活动性出血或弥漫性渗血可用纱布条压迫止血，对于较大出血或胆囊动脉损伤出血应右手持吸引器，左手持分离钳，吸引器对准出血部位边吸边用分离钳钳夹出血部位，反复交替变换钳夹部位，无明显出血后再实施夹闭，安全起见应双重夹闭，防止因钛夹脱落而造成术后出血，对出血较多且难以在腔镜下处理或强行处理有损伤胆管的可能，应迅速中转开腹。④对上腹部有手术史或腹膜炎病史的患者应严格掌握手术指征，因腹腔粘连及手术所致腹腔内脏器移位、血管走形改变等大大增加了手术难度及风险。穿刺成功后在腹腔镜监视下建立其他通道，分离粘连时应由浅入深、由易到难逐步显露胆囊及胆囊三角[14-15]。参考既往报道的手术案例以及结合自身的经验，对术中出现损伤及并发症的患者实行及时的补救措施至关重要[16]。手术医师扎实的理论基础和专业的腹腔镜操作技能以及术中对解剖变异的辨别能力是完成LC 的基础[17-18]。只要耐心、细致操作，LC 仍是安全、有效的[19-21]。后续采用3D 腹腔镜是否可以对复杂困难胆囊结石起到更好的治疗效果可以进一步深入研究，比较2D 和3D 腹腔镜下复杂困难胆囊结石的术后效果及疗效评价是我们下一步可以进行研究的方向[22]。

综合上述，张掖人民医院普外二科对复杂困难胆囊结石患者进行LC，为从业者提供了一定经验和启示：要做好术前评估以及开腹的准备，不能强求进行LC，清楚的解剖胆囊三角至关重要，必要时可行MRCP 检查，以保证术前心中有数。