职业性外照射慢性放射病病例诊断评价

闵楠,邓燕,马娅,牛菲,李贞,侯殿俊

(1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)预防医学科学学院(放射医学研究所)，山东 济南，250062；2.山东第一医科大学职业病医院，山东 济南，250002)

职业性外照射慢性放射病是放射工作人员在较长时间内连续或间断受到超剂量电离辐射作用所发生的以造血组织为主并伴有其他系统改变的一种全身性疾病。慢性放射病概念最开始引入是由于前苏联马亚克联合企业将放射性废物排入得恰河中造成严重的环境污染。Никипелов等人1990年首次披露马亚克联合企业的情况，其后德国的 Burkart(BFS)和 Kellerer(GSF)更为详细地报告了有关情况[1]。联合国原子辐射影响科学委员会(UNSCEAR)1994 年报告书[2]提出“慢性放射病”这病名。世界上第一批慢性放射病就是此次事件受照的人员，而80% 的慢性放射病发生在1950—1953年间，因此了解慢性放射病应先了解此次事件，提出慢性放射病的缘由。

我国对慢性放射病的研究起步于20世纪50年代末期。1963年召开的“全国放射生物和放射医学学术会议”中[3]首次报告了约100例慢性放射病,之后陆续又诊断一些病例，近年来慢性放射病诊断数量呈现逐渐减少的趋势，2013—2017年诊断的慢性放射病占16.98%[4]，但仍居前三位。本文分析了2013—2018年诊断的8例职业性外照射慢性放射病病例资料，探讨病因判断的科学性，为职业性慢性放射病的诊断及预防提供参考。

1 调查对象和方法

1.1 调查对象

2013—2018 年确诊的8例职业性外照射慢性放射病，其中湖北2例、山东6例。

1.2 调查内容

调查的主要内容包括：人员信息、职业类别、放射工龄、开始从事放射工作的时间、职业史、受照剂量、受照时间、诊断信息、临床检查、职业病鉴定等情况。

1.3 病因判断方法

(1)有高剂量率射线受照史：年剂量率≥0.25 Gy，且全身累积剂量≥1.5 Gy[5]。

(2)临床表现：造血系统异常，主要是造血功能障碍，并伴有其他临床症状，如一些器官和系统的功能减退。

(3)实验室检查：血常规检查异常，主要为白细胞计数减少，严重时出现骨髓增生减低或其他系统检查异常，外周血淋巴细胞染色体畸变率异常增加。

2 结果和讨论

2.1 结果

2.1.1背景资料

8例职业性外照射慢性放射病病例资料情况列于表1。男性6例，女性2例，从事放射作业工龄7～37年。从事放射诊断工作4例，工业探伤2例。全身最大累积剂量为4.17 Gy,全身最小累积剂量为1.3 Gy。

表1 职业性外照射慢性放射病病例资料

2.1.2临床表现

病例1：头晕，易失眠，多梦，乏力，记忆力减退，纳差，眼睛视物模糊，白细胞计数(3.5～3.9)×109/L，淋巴细胞减少，甲状腺多发结节，膀胱壁实性结节。

病例2：全身乏力，头晕，易感冒，双眼视物不清，双晶体后极部后囊下皮质混浊，有空泡形成，白细胞计数(2.8～3.8)×109/L，血小板计数62×109/L，免疫球蛋白3.13 g/L，TG 3.91 mmol/L，谷丙转氨酶49 U/L，谷草转氨酶43 U/L，微核细胞率5‰。

病例3：头晕，头疼，乏力，记忆力减退，睡眠障碍，白细胞计数(3.26～3.46)×109/L。

病例4：全身乏力，易感冒，口腔黏膜白斑，牙龈肿胀，白细胞计数(2.52～4.4)×109/L，支气管炎表现，甲状腺炎性改变，超敏促甲状腺素7.39 IU/mL，TPO 432.9 IU/mL，CD3细胞49.68%，CD8+细胞16.1%，微核细胞率高于正常。

病例5：全身乏力，头晕，失眠，食欲不振，眼球疼痛，白细胞波动于(4.0～5.5)×109/L之间，中性粒细胞低于2.0×109/L，骨髓细胞检查显示粒细胞减少症骨髓象，眼晶体周边部及后极部点状混浊。

病例6：乏力，失眠，多梦，牙龈易出血10年，骨髓细胞及白细胞检查无明显增减，中性粒细胞比值减低。

病例7：乏力，面色黄，头昏，胸闷气短，易感冒，双眼视力减退，白细胞减少、血小板减少，血红蛋白减低少，白细胞减少，脾大，骨髓检查示红系增生。视力右0.3，左0.4，双眼晶体近赤道，双眼晶体近赤道部浑浊。

病例8：四肢乏力，嗜睡，咳嗽，咳痰，白细胞减少，血小板减少，血红蛋白减少，24小时心电图异常，支气管炎，肺气肿，右中叶少量感染并肺间质性病，动脉粥样硬化，二尖瓣轻至中度关闭不全，左室舒张功能减低，骨髓增生显著。

2.2 讨论

(1)外照射慢性放射病的受照剂量

外照射慢性放射病属确定性效应，剂量阈值是诊断慢性放射病的重要因素。前苏联20世纪50年代马亚克联合企业相关事件工作人员受到高剂量率和高累积剂量的职业性照射，1949—1952年间，年剂量>100 cSv 者大约21.2%～41.8%。前苏联学者报告了约80%的慢性放射病发生在此次事故中。这些慢性放射病人受照射的年剂量率不低于0.2～0.25 Gy，而且累积剂量要大于1～1.5 Gy。这也是高剂量率及高累积剂量的职业性照射导致慢性放射病很重要的一个依据。

我国诊断的慢性放射病患者以20世纪60年代为主，依据参照的是前苏联20世纪50年代所提出的诊断原则。当时由于年代和技术条件等限制，估算剂量十分困难，国内对此方面的慢性放射病患者的相关剂量资料很少，估算剂量是十分困难的,造成了一些无剂量或低剂量诊断的病例。王玉珍等统计1960—1999年诊断为慢性放射病有255例，其中，缺少剂量资料的病例占38.5%，低剂量诊断的27.9%[6]。许多慢性放射病的诊断主要靠临床表现和实验室检查以及医生的经验。而慢性放射病的照射剂量与效应是并存的关系，临床表现及普通实验室检查指标都是非特异性的，无剂量资料的诊断，往往会造成误诊，所以准确的估算出个人照射剂量，才能作为判断慢性放射病的生物学效应的依据。

本文8例虽给出了不同的剂量估算资料，但均无个人剂量监测资料，对于患者的既往受照剂量估算，一般使用归一化方法估算，依据的是患者或用人单位提供预估的放射作业史和工作量，由于工作量预估差距较大，很难客观准确的估算出患者受照剂量,在解释剂量与效应的关系有时也存在困难。所以，患者的预估剂量不能完全反映患者的实际受照情况，之前讨论过国内相关诊断病例，发现患者的剂量资料很不完善，很多诊断偏重于临床表现和单纯的职业接触史，而忽视了年剂量率和全身累积剂量值这一慢性放射病诊断的重要指标。

8例给出的剂量资料不统一，分别为有效剂量、个人剂量当量和器官剂量，有的对不同的剂量表述不清楚或对有的剂量单位使用错误。放射工作人员的受照剂量估算是诊断职业性放射性疾病的关键环节，剂量估算规范与否，会影响到诊断的准确性。表1中估算的全身累积剂量基本都在1.5 Gy以上，最大累积剂量为4.17 Gy，参照GBZ 105—2017《职业性外照射慢性放射病诊断》[5]标准，根据已有的受照剂量资料，其累积剂量基本都达到外照射慢性放射病的剂量阈值，其中有3例给出红骨髓吸收剂量，对判定慢性放射病诊断提供了有力的依据。但8例中有1例估算累积剂量为1.3 Gy，而低于1.5 Gy，但根据临床表现判断为职业性外照射慢性放射病，由于此病例从事放射诊断工作20年，当年的仪器设备陈旧落后，防护性能差，个人防护用品和个人剂量监测不到位，与其他病例的职业照射情况相比，考虑其剂量估算结果可能偏低。所以，加强个人剂量监测工作，增加监测覆盖率，以监测值代替估算值，就可以解决诊断中剂量估算难的问题[7]。

职业性外照射慢性放射病的诊断主要还是依赖受照剂量、血常规等实验室检查结果结合临床症状进行分析，而可靠的剂量资料是判断外照射慢性放射病的重要诊断依据，完善的剂量监测资料对于放射工作人员的防护和疾病诊断有着非常重要的作用。我国近年来对全国范围内放射工作人员和工作场所等开展辐射监测，逐步完善剂量监测资料，对放射工作人员评估照射剂量的变化趋势、改进放射防护措施和职业病诊断等的提供了重要依据。

(2)外照射慢性放射病的临床诊断

在诊断外照射慢性放射病中,造血系统的改变是外照射慢性放射病的主要临床表现，其中显示白细胞计数持续减少，以粒细胞的数量减少为主可伴有血小板计数减少。外照射慢性放射损伤可以诱发染色体畸变率增加。当累积剂量较大时(>1.5 Gy)，可能引起免疫抑制效应,江波等[8]研究发现，慢性放射病患者T3、T4降低，TSH 增高，下丘脑-垂体-甲状腺轴内分泌轴功能紊乱。慢性放射病患者同时伴有无力型神经衰弱症候群，乏力、头昏、头痛、睡眠障碍、记忆力减退、食欲不振、易激动、心悸、气短和多汗等。随着病情进展可出现性功能障碍、出血倾向及脱发[9]。慢性放射病的临床特点是症状多,阳性体征少,无特异性诊断指标。因此主要依靠职业病诊断医生的综合分析和鉴别诊断。本文报道的8例患者，其临床症状、血常规异常及部分骨髓象改变，基本符合外照射慢性放射病的临床表现。

3 结语

受照剂量、临床表现、结合患者工作资料等综合分析，排除同类的其他疾病，仍是职业性慢性放射病诊断的主要过程。研究慢性放射病的鉴别和诊断、寻找特异性指标、采取多种方法、提高剂量估算的准确性、对患者进行随访、积累资料等，都有助于职业性外照射慢性放射病的诊断和临床治疗。