舌针联合吞咽训练治疗卒中后吞咽功能障碍临床观察∗

崔乐乐 张闻东 汪 瑛 江六顺 陈少飞 柳 燕 马 月 袁 勤

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230001）

卒中主要是脑部血液循环障碍导致的神经功能缺损疾病。近几年随着医学的发展，本病致死率逐年降低，但致残率居高不下，其中主要以半身不遂、言语不利、吞咽困难等各类功能障碍为主，极大地影响患者的日常生活能力。吞咽功能障碍是卒中后的常见并发症，有数据统计表明其发病率在卒中患者中占30%～65%，此类患者常因误吸而致呼吸道堵塞和吸入性肺炎，部分患者还因摄入量不足导致低蛋白血症、电解质代谢紊乱、脱水等多种并发症，严重者可导致死亡［1］。本研究在吞咽训练的基础上加用舌针治疗卒中后吞咽障碍，临床疗效肯定。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断标准参照第6届全国脑血管病学术会议修订的卒中后吞咽功能障碍的诊断标准［2］；中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［3］中的中风诊断标准。纳入标准：符合中、西医诊断标准且临床确诊患者；意识清楚，生命体征稳定，能够配合治疗；自愿参加本次研究并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：神志不清者；合并严重基础疾病者；不能配合检查及治疗者；临床资料收集不全者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2020年1月间安徽中医药大学第二附属医院老年病二科、脑病五科卒中后吞咽功能障碍住院患者，其中男性42例，女性38例；年龄54～82岁，平均年龄（69.40±7.05）岁。80例患者按随机数字表法分为两组，治疗组与对照组各40例。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均常规给予神经内科基础治疗，如抗血小板聚集、管理血压血糖血脂、稳定斑块、改善微循环、营养脑细胞、维持内环境稳定等。对照组给予冷刺激：使用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每天1次。口唇运动［4］：利用单音节字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a-o-e”音。也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。舌体运动训练［4］：舌体瘫痪时，治疗者用压舌板轻压舌背，促进舌体前伸；也可用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可做自主运动时，指导患者面对镜子用舌体尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等。咳嗽训练［4］：治疗者在患者后方两腋下将双手向前交叉置于胸腹部，嘱患者深吸气后屏住气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前的双手用力向内上方按压，帮助患者增加胸腹部压力，完成咳嗽动作。摄食训练：床面抬高30～40°，患者坐位或仰卧位，头前屈，治疗者位于患者健侧，进食糊状或流质食物，一口量为3～5 mL。一般从少量（<1 mL），然后酌情增加。需慢速进食，确认前一口已吞完，方可进食下一口。治疗组在对照组基础上，加用舌针治疗。针具：天协牌一次性不锈钢毫针，规格为1.5寸（40 mm），3寸（75 mm）；型号均为30号（直径0.30 mm）；苏州天协针灸器械有限公司生产。取穴：廉泉、夹廉泉、金津、玉液。操作：1）嘱患者张口，舌抵上腭，或用压舌板轻抬舌体，充分暴露舌下，选用3寸毫针点刺金津、玉液，出血为度，不留针。点刺结束后嘱患者做吞咽动作。2）患者取仰卧位或仰卧坐位，充分暴露颈部，穴位常规消毒，1.5寸毫针向舌根方向直刺廉泉穴，缓缓刺入0.8～1.2寸，以局部得气为度；再在廉泉穴左右各0.5寸处即夹廉泉，选取1.5寸毫针针尖向舌根方向刺入0.8～1.2寸，局部有酸麻重胀感即可。3）针刺得气后留针30 min，其间行针1次，每日1次，每周6次，共治疗2周。

1.4 观察指标 观察两组治疗后临床疗效与日常生活能力量表（ADL）评分。包括10项指标：进餐、洗澡、修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（包括系鞋带等）、可控制大便、可控制小便、用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）、床旁椅转移、平地行走45 m、上下楼梯。满分为100分。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。

1.5 疗效标准 治愈：吞咽功能恢复正常，临床症状消失，洼田饮水试验达到1级。显效：吞咽功能基本恢复正常，症状基本消失，洼田饮水试验达到2级。有效：吞咽功能有改善，治疗后洼田饮水试验由4、5级达到3级。无效：治疗后患者吞咽功能障碍无好转，洼田饮水试验评定无提高，甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，ADL评分采用t检验，治疗的总有效率以%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果为治疗组的总有效率为97.50%，对照组为80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后ADL评分比较 结果为治疗组与对照组治疗后的ADL评分分别为（77.75±5.65）分、（65.75±5.49）分，明显高于治疗前的（43.87±5.60）分、（42.62±4.66）分，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较，治疗组改善更加明显（P<0.05）。

3 讨论

卒中具有“高死亡率、高致残率、高复发率”的特点，70%的存活患者中遗留不同程度的功能障碍，重度残疾患者约为40%，卒中的复发率更是达到了40%［5］。卒中后吞咽功能障碍作为其最棘手的并发症，目前西医尚无特殊有效的治疗方法。卒中后吞咽功能障碍属中医学“中风”“喑痱”“咽膈”等范畴。《丹溪治法心要》有云“口眼斜，语言不正，口角流涎，此皆因元气平日虚弱，而受外邪，兼酒色之过所致”。由此可见本病是多种原因所导致的复杂的病理过程，风、火、痰、瘀阻滞经络脑窍，神机失用，进而闭塞咽喉舌窍，发为本病。本病病性总属本虚标实，病位在脑，与舌、咽喉有关，同时与心、肝、脾、肺、肾相关。

舌通过经脉循行与脏腑密切相连，如胃、脾、心、小肠、肾、肝均与舌咽部有直接络属关系。中医学认为通过针刺舌体上的腧穴，刺激与舌有关联的经络，起到疏通局部经气、通关利窍、活血醒脑的作用，从而改善吞咽功能［6］。舌针是治疗卒中后吞咽功能障碍的常用方法，如支建梅等［7］采用舌针结合利咽组方穴位贴敷法、覃亮等［8］深刺廉泉与翳风穴、崔显勋等［9］采用“咽三针”治疗卒中后吞咽功能障碍，均取得良好的临床疗效。有学者通过文献检索的方式发现［10］针刺治疗脑卒中后吞咽障碍常用穴位组合为：金津、玉液、廉泉；金津、玉液；金津、玉液、廉泉、风池。其中廉泉穴为核心穴位，选穴主要体现穴位的近治作用。本研究中选取廉泉、夹廉泉、金津、玉液。其中廉泉，又名舌本、本池，在颈区，喉结上方，舌骨上缘凹陷中，前正中线上。廉泉属任脉，具有利窍络、疗失音、生津液之功效，临床可用于治疗舌下肿痛、舌缓流涎、中风失语等。如《针灸甲乙经》指出廉泉可治“舌下肿，难以言，舌肿涎出”；《针灸资生经》云“廉泉，主舌下肿难言，舌纵涎出……上气，呕沫，舌根缩急，下食难”。另外，言语不利、吞咽困难作为卒中后吞咽功能障碍的常见症状，在中医学中可将其归属“窍”病范畴，“窍”病属阴；任脉主一身之血脉，为“阴脉之海”，可和营养阴。故临床上可取任脉治疗“窍”病。

夹廉泉为经验效穴，选取廉泉、夹廉泉进行针刺，如“齐刺”之法，针至病所，旨在增强局部针感，以达疏通舌咽部气血、利机关、通喉窍、利咽生津之功，清窍宣达，咽喉通畅则吞咽障碍自除。

金津、玉液为经外奇穴，在口腔内，当舌系带两侧的静脉上，左为金津，右为玉液，《针灸大成》云“舌强难语：金津、玉液、廉泉、风府”。卒中后吞咽障碍患者大多存在舌体强硬、舌下脉络瘀青，采用金津、玉液点刺出血治疗，可以改善局部血液循环，能达到祛瘀生新的疗效，从而使舌体变软，同时刺激局部的舌深静脉、舌下神经、颌神经等组织结构，使舌体灵动、动作协调。

本研究表明，舌针联合吞咽功能训练可有效改善吞咽功能，提高日常生活能力，改善临床症状。