皮内针缓解跟骨骨折术后疼痛的临床研究∗

陈 洪 卢卫忠 冉广文 刘晓冬 刘 意 匡志平侯伯男 匡 雷 邓 磊 何 震 陈立谷

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021；3.重庆市涪陵中心医院，重庆 408000）

跟骨骨折在创伤骨科中比较常见，占跗骨骨折的60%～65%，常因高处坠落足跟着地所致，多数患者需要手术治疗，手术能让骨折得到良好复位，同时较好恢复跟骨的宽度、高度、跟骨结节关节角（Bolher角）和跟距关节面，疗效确切［1-2］。由于跟骨周围覆盖的皮肤软组织较少，且非常薄弱，骨折和手术常导致严重的局部皮肤软组织创伤反应，一方面容易引起皮肤软组织肿胀加重进而出现缺血坏死感染，另一方面产生剧烈疼痛，影响早期功能康复，并可引起一系列并发症，使患者产生一系列特殊的心理变化，如恐惧、焦虑、烦躁继而影响术后康复训练［3-4］。如何最大程度减轻患者术后疼痛，提高患者满意度、减少术后并发症、提高手术效果、快速康复，改善患者生活质量，已成为患者及家属的强烈愿望。对于术后疼痛的管理，笔者在传统药物镇痛基础上，结合皮内针方法，取得了一定疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）纳入标准：年龄21～68岁；诊断为跟骨骨折；符合跟骨骨折手术指征；择期行跟骨骨折切开复位内固定术；依从性好、容易沟通，经医院伦理委员会审查，知情同意。2）排除标准：不能耐受椎管内麻醉或者麻醉失败者；有严重肾脏、心脏疾病及活动性消化性溃疡，合并其他严重原发性基础疾病者；既往对非甾体抗炎药有严重过敏史者；对烟酒或者药物有嗜好史，对痛觉敏感较差者；有较严重精神病史者；依从性较差者。

1.2 临床资料

选择2018年9月至2020年1月在重庆市中医院和重庆市涪陵中心医院骨科跟骨骨折住院患者57例，需行切开复位内固定手术治疗，根据随机数字表法，将其分为治疗组与对照组。在整个治疗过程中，对照组有3例、治疗组有2例出现不适而退出本研究，最终获得完整资料52例。两组患者的基本情况包括年龄、性别、骨折类型等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 两组均予基础治疗 1）术前准备：患肢石膏托固定制动并抬高，局部持续冰敷，以减轻疼痛及消肿。完善术前相关检查，全面评估心、肺、脑、肝、肾等各重要脏器功能情况。请内科各相关专业会诊，协助处理相关合并症，评估风险，做好预案。术前30 min预防性使用抗生素。2）术中处理：选择腰麻或周围神经阻滞，根据不同骨折类型，取跟骨外侧“L”形切口或经跗骨窦切口（切口避开金门穴至少1 cm以上），显露好骨折情况，克氏针辅助下撬拨复位，尽最大努力恢复跟距关节面和跟骨的宽度、高度、Bolher角，选择适宜跟骨钛板及螺钉固定，为术后选用镇痛效果较好的金门穴，切口缝合采用皮内缝合，在植入皮内针后不影响切口恢复。3）术后一般处理：术后24 h使用抗生素预防感染；常规皮下注射那曲肝素钙抗凝（烟台东诚北方制药有限公司，国药准字号H20153155，规格3075AXaU，剂量：3 075 IU/支，每日1次），预防下肢深静脉血栓形成，疗程7 d。术后24 h即开始指导患者加强双上肢和健侧下肢主动活动，抬高患肢。术后第2天进行患肢踝关节及足趾屈伸活动，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，每次30 min，上、下午各1次。术后3～4 d疼痛及肿胀缓解后，扶双拐术肢非负重下地活动，术后4周开始部分负重，术后12周开始根据复查X片了解骨折愈合情况弃拐行走（有骨痂连接、骨折线模糊，术肢完全负重时足跟部无明显疼痛可弃拐行走）。

1.3.2 术后镇痛措施 患者在麻醉作用消失、可以进食、疼痛明显时，开始给予镇痛治疗。对照组患者给予口服塞来昔布胶囊镇痛（辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063，规格0.2 g/片），每次0.2 g，饭后服用，每日2次，6 d为1疗程。治疗组患者在对照组镇痛措施基础上，加用患侧肢体皮内针治疗，具体操作方法为：避开手术切口区域，取患侧阳陵泉、解溪、昆仑、金门4个穴位，于穴位常规消毒后行皮内针置入，每2天更换皮内针，6 d为1个疗程。皮内针置入方法：常规消毒，用28号1寸毫针（苏州市吴中区东方针灸器械厂，针具规格：0.22 mm×1.5 mm）皮内埋针，胶布固定留针，白天每隔3～5 h轻轻按压埋针处穴位刺激1次。两组患者在治疗期间禁用其他镇痛措施。

1.4 观察项目

1）术后疼痛观察：采用视觉模拟量表法（VAS）——10分法［5］评定镇痛治疗前及治疗后第1、3、7天时患者的疼痛程度。VAS评分标准：无痛为0分；良好为1～2分；满意为3～4分；差为5～9分；剧痛为10分。2）术后影像学指标检查：在术后第2～3天，拍摄术侧跟骨正侧位和轴位X线片，对比两组患者术后跟骨Bohler角恢复情况、跟骨宽度和高度。3）炎症反应情况：在术后第1天开始镇痛前、治疗后第5天及第10天时，分别采患者静脉血，检测两组患者血清C反应蛋白（CRP），观察术后创伤炎症反应情况。4）后期足踝功能评价：术后3月骨折愈合后，根据美国矫形外科足踝协会（AOFAS）Maryland踝-后足功能评分系统（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［7］对两组患者足踝功能进行评分，该标准是根据疼痛、步态、自主行走功能、活动度、地面步行、踝-后足稳定性、后足对线情况综合进行评价，优：90～100分。良：75～89分。可：50～74分。差：50分以下。

1.5 综合疗效评价

参照文献［6］方法对两组患者中医证候疗效进行综合评价。根据治疗前后患肢局部疼痛、肿胀及瘀血范围大小进行中医证候疗效综合评价，对中医临床证候改善程度进行疗效判定。中医证候改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，疗效判定标准：显效为症状消失或证候积分减少≥70%；有效为症状好转或证候积分减少<70%，且≥30%；无效为症状好转或证候积分减少<30%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗情况

在治疗过程中，治疗组有1例因晕针、对照组有1例因胶布过敏退出本研究，对照组有2例、治疗组有1例因口服塞来昔布胶囊出现严重胃肠道反应而退出本研究，最终获得完整资料52例。

2.2 两组中医证候综合疗效比较

见表2。两组患者治疗后中医证候综合疗效评价，治疗组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表2 两组中医证候综合疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后VAS评分比较

见表3。两组患者在治疗后2 d，疼痛均有不同程度缓解，治疗后3d疼痛缓解较明显，可主动进行腓肠肌、胫骨前肌等长收缩活动，两组治疗后VAS评分均低于治疗前（P<0.05），治疗组患者VAS评分低于对照组（P<0.05）。治疗7 d后，两组患者疼痛均明显减轻，踝关节可以进行主动屈伸活动两组VAS评分均明显低于治疗前（P<0.05），治疗组患者VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05。下同。

组别治疗组对照组n 27 25治疗前7.86±1.62 7.91±1.59治疗后1 d 6.18±1.27 7.12±1.18治疗后3 d 3.93±1.16*△5.75±1.26*治疗后7 d 2.51±0.39*△4.69±1.21*

2.4 两组治疗前后血清CRP水平比较

见表4。治疗后第1天，两组患者局部创伤反应均较重，切口周围肿胀明显，有较多渗血渗液，CRP高出正常值近7倍，在实施镇痛措施后，局部创伤反应已有所减轻，CRP快速下降。治疗后第5天，局部肿胀减轻明显，渗液减少也明显，两组患者的CRP均低于治疗前（P<0.05），治疗组CRP明显低于对照组（P<0.05）。治疗后第10天，局部肿胀基本消退，渗液已停止，治疗组患者CRP基本恢复正常，两组CRP均低于治疗前（P<0.05），治疗组CRP低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后血清CRP水平比较（mg/L，±s）

表4 两组治疗前后血清CRP水平比较（mg/L，±s）

组别治疗组对照组n 27 25治疗前72.26±7.36 71.57±8.28治疗后5 d 38.21±4.37*△55.16±5.26*治疗后10 d 6.16±2.28*△13.71±2.68*

2.5 两组治疗后影像学指标比较

见表5。两组患者术后影像学指标比较，包括跟骨骨折复位后的跟骨Bohler角、跟骨宽度与高度均有良好恢复（P>0.05）。

表5 两组治疗后影像学指标比较（±s）

表5 两组治疗后影像学指标比较（±s）

组别治疗组对照组n 27 25 Bolhe角（°）32.18±3.25 31.28±3.31跟骨宽度（mm）35.37±3.23 35.29±3.18跟骨高度（mm）42.23±2.39 43.37±2.51

2.6 两组术后足踝AOFAS评分比较

从后期足踝功能评价看，治疗组患者AOFAS评分为（85.36±2.28）分，明显优于对照组的（73.35±3.23）分（P<0.05）。

3 讨论

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，多因高处跌落时足跟部着地，足跟遭受剧烈撞击所致［8］。跟骨在人体运动及负重功能上具有重要作用，跟骨骨折不同治疗方式决定了其功能恢复情况，对明显移位、跟骨塌陷、Bolher角较小和跟距关节面不平整的跟骨骨折，采取非手术治疗，常导致跟骨骨折畸形愈合，负重不稳，行走时足跟部疼痛和跛行，严重影响患者生活质量［9］。因此，跟骨骨折多数需要手术治疗，但由于足跟部覆盖的皮肤软组织少而薄，手术创伤后引起局部再次明显肿胀，疼痛难忍，其程度较其他部位更重，持续时间更长，并可引起一系列并发症，严重影响患者术后康复。术后良好的镇痛措施不仅可提高患者的满意度，并可降低术后相关并发症的风险。术后镇痛能让患者术后早期进行康复训练及功能活动，促进患者术后功能快速康复。传统镇痛方法主要是口服或静脉应用非甾体类止痛药，手段单一，效果不尽人意，皮内针在镇痛方面有一定作用。为有效减轻患者术后疼痛，促进患者早日康复，笔者寻求多元镇痛模式，在传统口服非甾体类止痛药的基础上，配合皮内针，探讨其镇痛效果。其结果显示，口服非甾体类止痛药塞来昔布后，患者术后疼痛有不同程度缓解，在此基础上，配合在患侧相关穴位进行皮内针治疗，术后疼痛缓解更明显，在治疗7 d后进行疼痛VAS评分，口服塞来昔布配合皮内针疗法明显低于单纯口服塞来昔布。

皮内针是从《灵柩·官针》中记载的十二刺法中的“浮刺”刺法逐渐发展形成的，用直径为0.26 mm的不锈钢丝经精细加工制成，针长一般为2～3 mm，使用时用镊子夹住皮内针尾部，将皮内针针尖对准所选穴位快速刺入［10］。皮内针的针刺方法是在针灸浅刺法和针灸留针方法的基础上不断发展完善形成的，而浅刺法和针灸留针方法最早记载于《黄帝内经》，在《素问·皮部》中详细记载了浅刺法和针灸留针法的起源及治疗机理，书中的十二皮部理论及卫气理论为皮内针的临床应用奠定了理论依据［11］。《素问·皮部论》曰“凡十二经络脉者，皮之部也”，十二经脉及其络脉按其循行路线在体表各有其相对应的区域，划分为十二部分，即为十二皮部。皮内针治疗的中医机理是，一方面通过皮内针浅刺皮部相应穴位，调动人体体表卫气，激活人体正气，进一步调节脏腑气血；另一方面通过留置皮内针，产生累积效应，让皮内针对治疗疾病持续发挥作用。皮内针还可通过刺激相应皮肤区域穴位，激发并调节十二皮部与经络脏腑气血的表里联系，激活体表卫气固表以抗御外邪，从而治疗疾病。同时皮内针还可以疏通十二皮部阻滞之气，调畅气血运行，平衡阴阳，逐渐恢复各脏腑功能活动。皮内针治疗技术是根据腧穴理论和十二皮部理论相结合的临床治疗方法［12-13］。本试验选取埋针的穴位为足少阳胆经阳陵泉、足阳明胃经解溪、足太阳膀胱经昆仑、金门。所选的穴位，阳明气血充盛，阳陵泉为足少阳胆经之合穴，是经气深入并与脏腑汇合之处，主治下肢痿痹，主所有骨关节病。跟骨为足太阳膀胱经经脉所过之处，昆仑、金门为足少阳膀胱经上穴位，昆仑为足少阳膀胱经之经穴，与足阳明胃经之经穴解溪配穴，可治疗足踝及足跟部疼痛。金门穴为足太阳膀胱经之郄穴，为急症和疼痛性疾病首选。四穴在皮内针刺激下，共同发挥作用，疏通经络气血，通痹止痛。皮内针技术已广泛应用于临床，适用于各种以疼痛为主症的疾病，缓解疼痛作用明显，主要应用于神经性头痛、腿痛、胃痛、腹痛、腰痛、各种急性扭伤等以疼痛为主症的疾病，在术后镇痛方面应用的临床报道较少。本试验将其用于跟骨骨折术后镇痛，结果显示，镇痛效果明显，治疗7 d后，皮内针结合口服镇痛药治疗组的VAS评分明显低于单纯应用镇痛药组。

根据经脉穴位与脏腑相关的神经节段机制，通过神经节段将躯体与内脏联系后，它们之间互通生理与病理信息，相互传递治疗信息。病变部位与皮内针疗法取穴或进针点的神经节段支配均是通过神经末梢来传导信息，从而解除病灶部位微小血管痉挛，改善局部血液循环，临床症状得以缓解，因此皮内针进针后部分病痛症状迅速减轻，甚至消失，而部分病痛症状在起针后，又很快复发，在给予适当延长留针时间后，镇痛效应增强。现代医学研究表明，针刺镇痛主要是调节镇痛的物质基础内源性阿片肽，包括内啡肽、脑啡肽和强啡肽［12］。多个临床研究也发现皮内针在缓解患者疼痛、降低镇痛药物用量方面效果显著［13-16］。本试验将皮内针置入后，留置2 d，治疗结果显示，皮内针疗法能明显减轻患者术后创伤反应，口服塞来昔布配合皮内针治疗10 d后，局部肿胀基本消退，已无渗液，患者的血清CRP基本恢复正常，在减轻患者术后创伤反应方面，口服塞来昔布配合皮内针治疗明显优于单纯口服塞来昔布。本试验结果也表明，皮内针除能明显患者术后疼痛外，还能明显改善患者的功能，从后期足踝功能评价看，治疗组患者AOFAS评分明显优于对照组，可能与治疗组术后早期镇痛效果优于对照组有关，镇痛效果越好越有利于伤肢功能早期恢复；综合疗效评价也显示，口服塞来昔布配合皮内针法总有效率达85.19%，明显高于单纯口服塞来昔布的总有效率。

本试验结果表明，采取口服镇痛药配合皮内针疗法多模式镇痛，可有效减轻跟骨骨折患者术后疼痛，提高患者手术满意度，操作简单，费用低廉，提高患者生活质量，值得进一步研究。