柴芍承气汤灌肠联合生大黄灌胃治疗急性重症胰腺炎的疗效研究∗

彭艳林 艾中平 张 宏

（1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都610075）

急性重症胰腺炎（SAP）是较为常见的消化系统疾病，其实质为胰腺分泌消化酶消化自身胰腺组织的化学性炎症反应［1］，多数SAP患者以剧烈腹痛、腹胀、频繁呕吐为主要表现，其具有起病急、病情重、并发症多、死亡率高等特点，严重威胁患者的生命［2］。目前临床常采用的是对症治疗，如禁饮食、补液减压、药物治疗等。中医学虽然无SAP病名记载，但其症状可以归之于“腹痛”“胃脘痛”等范畴，其病机多为湿热阻滞、腑气不通。原因可能与暴饮暴食，情志不畅，气机升降失和，或外感湿邪风寒有关，上述病因可以导致脾胃运化失和，肝气不疏，上下气机不畅，湿热聚积。而本研究基于其“腑气不通”的根本病机，采用“在上灌胃，在下灌肠”的方案，结合药物升降浮沉之性，以求达到“由上攻下，由下及上，上下通腑”的目的，并取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》［3］及《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［4］中的肝郁气滞、腑实热结证辨证。重症患者至少具备下列情形之一：1）胰腺坏死、假性囊肿、脓肿、器官衰竭；2）有明显的上腹压痛和反跳痛，可见腹部包块，可见Grey-Turner征和Cullen征；3）APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT分级在D级和E级，Ranson评分≥3分。所有患者自愿签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选择2017年1月至2019年8月西南医科大学附属医院收治的SAP患者114例，随机分为3组，联合组、单纯灌肠组、对照组，每组各38例。每组年龄、性别、发病原因差异无统计学意义（P>0.05），见表1。严重程度采用Ranson评分、PACHEⅡ评分以及Balthazar CT分级［5-7］。

表1 各组临床资料比较

1.3 治疗方法 1）对照组：予相关基础治疗，包括镇痛、抗休克、禁食、胃肠减压、解痉、大量补充液体、纠正水电解质紊乱、给予肠外营养支持及抗生素控制感染、抑制胰腺分泌。药物包括生长抑素（成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20093270）静脉滴注，每日6 mg，每日1次，连续滴注7 d；注射用亚胺培南西司他丁钠（山东新时代药业有限公司，国药准字H20133239）静脉滴注，每日1 g，每日2次，连续3 d。2）单纯灌肠组：在对照组基础上予柴芍承气汤灌肠治疗。组方：柴胡10 g，白芍 10 g，枳实 10 g，升麻 10 g，厚朴 10 g，黄芩10 g，生大黄10 g（后下），黄芪10 g，玄明粉10 g（冲入）。每日1剂，共取汁400 mL分早晚2次灌肠，每次灌肠200 mL，灌肠时肛管插入深度30～35 cm，患者先采取左侧卧位，臀部抬高，灌肠后保留左侧臀高卧位20 min，再变成右侧卧位30 min，最后变成平卧位，每个体位均进行腹部的逆时针按摩5 min，灌入后保留1.5 h。每日上午及晚上各1次，两次间隔12 h。连续灌肠7 d。3）联合组：在单纯灌肠组的基础上加生大黄灌胃。取生大黄15 g，洗净后加入100℃热水100 mL浸泡30 min，然后过滤备用，灌胃前先加热灌胃液至常温，然后通过胃管注入患者体内，夹闭胃管大约2 h，每日1次。3组均观察7 d后判定各指标。

1.4 观察指标 1）实验室检查：观察血清淀粉酶采用Somogyi法测定，血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）采用ELISA法测定。2）胃肠功能恢复时间和腹内高压（IAP）：胃肠功能恢复时间包括排气恢复、腹胀缓解、腹痛缓解、肠鸣音恢复、排便恢复时间。腹内高压使用膀胱内压法进行检测。3）临床疗效和并发症发生情况［8］。临床痊愈为7 d内腹痛、腹胀等临床症状完全消失，可自由进食，血常规、血尿淀粉酶基本恢复正常；显效为症状改善，血常规等化验指标部分改善；无效为患者症状以及实验室检查未发生任何改变，甚至病情加重。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶水平比较 见表2。治疗前，TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而治疗后3组各指标均优于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。而组间比较，联合组在TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶均优于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 各组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶比较（±s）

表2 各组治疗前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，#P<0.05；与单纯灌肠组比较，△P<0.05。

组别联合组（n=38）单纯灌肠组（n=38）对照组（n=38）时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后TNF-α（μg/L）634.35±145.74 139.89±61.93*#△627.18±137.71 158.89±65.93*#640.47±129.32 194.35±68.47*△hs-CRP（mg/L）124.24±18.43 25.38±6.92*#△126.35±19.02 28.84±6.84*#124.81±18.79 36.64±9.43*△血清淀粉酶（U/dL）1 324.24±120.43 367.43±29.92*1 326.35±131.02 587.84±46.34*#1 314.81±124.79 736.64±49.43*△

2.2 各组在胃肠功能恢复时间和IAP比较 见表3。联合组排气恢复、腹胀缓解、腹痛缓解、肠鸣音恢复的时间短于单纯灌肠组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而排便恢复时间仅短于对照组（P<0.05），与单纯灌肠组无差异（P>0.05）。而在IAP比较上，联合组低于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 各组胃肠功能恢复时间和IAP比较（±s）

表3 各组胃肠功能恢复时间和IAP比较（±s）

注：与对照组比较，#P<0.05；与单纯灌肠组比较，△P<0.05。下同。

组别n联合组单纯灌肠组对照组IAP（pg/L）12.34±1.21#△14.59±1.40#16.71±1.39△38 38 38排气恢复时间（d）1.42±0.15#△1.92±0.26#2.24±0.30△腹胀缓解时间（d）3.51±0.34#△3.98±0.48 4.06±0.51腹痛缓解时间（d）4.04±0.51#△4.36±0.61#4.66±0.63△肠鸣音恢复时间（d）1.44±0.20#△2.27±0.28 2.35±0.31排便恢复时间（d）2.59±0.34#2.65±0.42#3.22±0.52△

2.3 各组临床疗效和并发症发生情况比较 见表4～表5。联合组临床疗效优于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），并发症发生例数低于其余两组。

表4 各组临床疗效比较（n）

表5 各组并发症发生情况比较（n）

3 讨论

SAP是临床上较为常见的急腹症之一，其病因多由于暴饮暴食、酗酒、胆道类疾病、十二指肠液反流、创伤等因素，使得患者的胰酶在腺泡或胰管内被提前激活，对胰腺自身造成伤害从而引起全身炎症反应。而在临床上，胰酶检测是最常用的诊断方法，其中最主要的就是血清淀粉酶［9］。而hs-CRP作为机体炎症时血浆急剧上升的一种蛋白质，能反映患者病情的变化，在机体天然免疫中发挥重要的作用［10］；TNF-α作为一种重要炎症介质，可由内毒素刺激机体产生，从而影响内皮细胞，导致炎症、组织损伤和凝血，甚至引起死亡，TNF水平与病死率密切相关，因此TNF-α是SAP的重要指标之一［11］。此外，肠道症状也是SAP需要密切关注的方面，SAP可以导致腹膜水肿和麻痹性肠管扩张，使得胃肠胀气，腹内压升高。有实验研究表明［12］，腹压升高会引起肠黏膜屏障受损，继而细菌易位，引起全身炎症反应和脓毒血症等严重后果，因此腹内压以及相关肠道症状的监测对SAP病情的把控至关重要。

从研究结果分析，首先单纯灌肠组是在对照组的基础上进行柴芍承气汤加减灌肠治疗。而从最终数据来看，单纯观察组在TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶以及诸多症状缓解（排气、排便、腹痛缓解）优于对照组。可见，单纯灌肠组采用柴芍承气汤灌肠对SAP有一定的疗效。SAP归属于中医学“胃脘痛、腹痛”范畴，其病机多为湿热阻滞、腑气不通造成。中药灌肠是临床常用的手段，其中柴芍承气汤是治疗SAP的经典方［13-14］，方中生大黄能够清热解毒、凉血祛瘀；柴胡和解表里、疏肝解郁；黄芩清热燥湿解毒，厚朴燥湿行气；玄明粉泻热通便、软坚散结、清热解毒；枳实破气消积，白芍养血柔肝、缓中止痛。文献表明［15-17］，柴芍承气汤能显著抑制胰酶分泌以及活性程度，抑制各类炎症因子，针对胰腺的缺血和坏死可以改善微循环，修复微血管的内皮损伤从而改善相关症状，而这也与本研究的结果一致。

而再来看联合组的相关数据，联合组在治疗后的TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶均优于其余两组；而在症状方面，联合组除排便恢复时间仅优于对照组外，在排气恢复时间、腹胀缓解、腹痛缓解、肠鸣音恢复的时间均短于单纯灌肠组和对照组。在IAP疗效和并发症方面，联合组均优于其余两组。联合组是在单纯灌肠组的基础上再加入生大黄灌胃，从SAP“腑气不通”的病机出发，采用“在上灌胃，在下灌肠”的中药方案，以求达到“由上攻下，由下及上，上下通腑”的目的。柴芍承气汤加入黄芪、升麻，其意在于升领诸药，向上行气，生大黄主沉、主降，两者联合启到上下通腑的作用。具体来看，生大黄灌胃不仅具有配合灌肠达到上下通调腑气的作用外，其本身对SAP也有较好的治疗效果。《本草纲目》记载“大黄可洗涤肠胃，清热解毒”。现代临床研究发现［18］，生大黄灌胃后可以有效保护胃肠黏膜，降低SAP对肠道黏膜表皮细胞的杀伤力，同时抑制各类炎症介质。另有研究发现，SAP中加入生大黄灌胃，可以有效抑制胰酶分泌和肠道内毒素细菌滋生，维持肠内环境稳态和肠道屏障功能［19-20］。

综上所述，柴芍承气汤灌肠联合生大黄灌胃治疗能有效降低血清淀粉酶，抑制炎症介质；同时可以降低腹内压，加快肠道功能的恢复，提高临床疗效，降低相关并发症，值得进一步研究应用。