支气管镜下氩离子凝固术联合高频电刀及冷冻治疗气道狭窄的疗效观察

韦鹏 吴丽娟 周磊 覃淑娟 陈书平 吴文彬 黎雨 冯洁美

气管狭窄是不同原因引起气道梗阻导致气促和呼吸困难的一类疾病，其发病率高，严重影响患者生活与健康，且远期疗效欠佳[1]，是临床上的一大难题。新设备和新技术的应用，使气管狭窄的治疗更安全有效[2]。常见的介入技术包括：氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、高频电刀、冷冻治疗、激光治疗、支架置入术等[3-8]。高频电刀是临床切除气管狭窄病变的常用技术，效率高但有严重出血的风险[9-10]。APC穿透力低，有良好的止血效果，常用于清除浅表病变[11]。冷冻治疗可用于治疗中心性恶性肿瘤和肺活检[12]。目前，探讨氩离子凝固术联合高频电刀及冷冻治疗的三联疗法应用于气管狭窄的研究较少，其疗效是否优于高频电刀亦尚未得知。故本研究旨在探讨三联疗法的临床疗效。

资料与方法

一、研究对象

1 临床资料 选取2014年10月至2019年10月在贵港市人民医院呼吸与危重症科收治的80名气管狭窄患者作为研究对象。入组患者中，男性48例(60%)，女性32例(40%)，年龄18～70岁，平均41.82±11.67岁。80例患者按随机数字分为观察组40例和对照组40例。观察组患者行氩离子凝固术联合高频电刀及冷冻治疗(三联疗法)，其中男性22例(55%)，女性18例(45%),平均42.62±12.14岁；对照组患者仅行高频电刀治疗，其中男性26例(65%)，女性14例(35%),平均41.03±11.27岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

2 纳入及排除标准 所有研究对象均符合根据美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)在2002年发布的气管狭窄标准[13]。 研究对象均无外科手术治疗指征或不愿接受外科手术治疗。入组患者因气管或支气管狭窄导致呼吸困难，但远端气管通畅且远端肺组织功能正常，愿意接受气管镜下介入治疗，有完整的临床资料并能坚持随诊。如有下列任何一项，将不能纳入研究：一般情况差，不能耐受气管镜下介入治疗；有严重的心肺疾病；凝血功能异常，有明显出血倾向；难以或不愿意参与随访。

二、主要设备

1 电子支气管镜 日本Olympus BF-1T260；

2 高频电刀及氩气刀治疗仪 德国ERBE VIO200S；

3 冷冻治疗机 北京库蓝 K300；

4 球囊 美国波士顿科学公司。

三、治疗方法

1 对照组 患者仅接受高频电刀治疗。手术步骤如下：患者先予2%盐酸利多卡因雾化吸入麻醉，后予静脉0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑及0.2～0.3ug/kg柠檬酸舒芬太尼联合诱导麻醉。患者取仰卧位，将覆盖有盐水纱布的电极片贴于右小腿并确认电极片与皮肤接触良好，并将电极输入端连接至射频治疗仪。进镜后观察气管狭窄处病灶，吸净周围分泌物。高频电刀沿纤维支气管镜的活检孔进入，其绿色标志伸出支气管镜前端，直至病灶上方约1CM时伸出刀头，脚踏开关通电，每次0.5～1秒。治疗常见病变组织使用电切模式(输出功率：30～35 w)；血供丰富的病变组织使用电凝模式(输出功率：20～25 w)。高频电刀治疗后，予活检钳清除坏死组织。如行高频电刀治疗后仍有狭窄，则行球囊扩张术。观察无活动性出血后方能退镜。术后3～5天镜下使用活检钳清除坏死组织。

2 观察组 患者接受APC联合高频电刀及冷冻治疗。患者麻醉后(与对照组相同方法)，取仰卧位，将覆盖有盐水纱布的电极片贴于右小腿并确认电极片与皮肤接触良好。行APC治疗时，喷嘴沿纤维支气管镜的活检孔进入，从支气管镜的前端伸出1～2 cm，直至病灶上方约0.5 cm处进行治疗，每次1～2秒。APC输出功率为30～50 W，氩气流量0.8～1.6 L/min。治疗直至病变表面的颜色由白色变为淡黄色或变黑。根据患者的实际情况，先APC后高频电刀治疗、先高频电刀后APC治疗或两种方法交替使用。最后行冷冻治疗，冷冻探头沿气管镜活检孔进入，探头的金属末端置于病变中心或边缘，如病变范围广泛，可设置几个冷冻点。冷冻温度设定为-70至-50℃，每次30～120秒。治疗过程中冷冻探头注意与气管镜前端保持距离，避免冻伤镜头。三联治疗后仍有狭窄，则行球囊扩张术。观察无活动性出血后方能退镜。术后3～5天镜下使用活检钳清除坏死组织。

四、观察指标

1 气道狭窄再通的疗效 在治疗后1个月，使用支气管镜对观察组和对照组的患者进行气管狭窄再通的疗效评估[14]。如腔内病灶完全清除清楚，气管功能恢复正常，则为完全有效；如超过50%的狭窄管腔重新开放，气管功能恢复大致正常，患者主观症状改善，则为部分有效；如狭窄管腔改善不足50%，但经引流后狭窄远端肺部炎症消散，则为轻度有效；如临床上无主观和客观改善依据，则为无效。总有效率=(完全有效+部分有效+轻度有效)的病例数/总病例数×100%。

2 血气分析指标 使用便携式血气分析仪，检测患者治疗前和治疗后1个月的动脉血气指标，包括动脉血氧分压(PO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)和动脉二氧化碳分压(PCO2)。

3 患者治疗前和治疗后的呼吸困难和气管狭窄程度分级 呼吸困难程度分级采用国际上常用的mMRC评分：0级就是在只有剧烈的活动时才会出现呼吸困难；Ⅰ级是在平地快走，或者爬坡时出现气短，呼吸困难；Ⅱ级就是因为气短，在行走时比同龄人要慢，或者是在行走的过程中需要停下来休息；Ⅲ级是患者在平地行走一百米的时候，需要停下来休息；Ⅳ级是患者因为严重的呼吸困难，很难离开房间或者是轻微日常动即感觉呼吸困难。气管狭窄程度分级：Ⅰ级为气管狭窄≤25%；Ⅱ级为气管狭窄度26～50%；Ⅲ级为气管狭窄度51～75%；Ⅳ级为气管狭窄度76～90%；V级为气管狭窄度91～100%。

4 术后并发症 观察两组患者治疗1个月后的术后并发症。包括：刺激性干咳、咯血、分泌物潴留、感染、再狭窄及瘘管形成。

五、统计分析

结 果

一、观察组和对照组的一般数据比较

观察组与对照组在年龄、性别、疾病部位、病因方面无显著差异(均P>0.05，表1)。

表1 两组的一般数据比较[n(%)]

二、观察组与对照组气管狭窄再通疗效比较

两组对比，观察组的气管狭窄再通的疗效优于对照组(P<0.05)，观察组的总有效率更高，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者气管狭窄再通的疗效对比[n(%)]

三、两组患者治疗前后的血气分析对比

治疗前两组患者的PO2、SaO2和PCO2无明显差异(均P>0.05)。治疗后两组的PO2、SaO2和PCO2均较治疗前有所改善(所有P<0.05)。其中，观察组PO2、SaO2增加的幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

四、两组呼吸困难分级、气管狭窄分级治疗前后的对比

观察组与对照组治疗前呼吸困难分级和气管狭窄程度分级无差异(均P>0.05)。经各自治疗后，两组呼吸困难和气管狭窄程度分级差异有统计学意义(均P<0.05)(见表4)。

五、两组术后并发症对比

两组术后并发症对比，观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表3 两组患者血气分析治疗前后的对比

表4 两组治疗前后的呼吸困难和气管狭窄程度分级[n(%)]

表5 两组术后并发症对比[n(%)]

讨 论

气管狭窄的发病机制尚未明确，根据病变性质可分为良性及恶性气管狭窄。恶性气管狭窄主要见于气管内肿瘤，良性气管狭窄主要由支气管结核以及气管插管、气管切开等创伤性性操作引起[15-16]。气管狭窄患者早期可无症状，随着病情进展和狭窄加重，患者呼吸功能逐渐减弱，引起不同程度的呼吸困难，严重者可导致呼吸衰竭甚至死亡。部分学者认为，通过外科手术切除狭窄段病变后行气管重建，依然是治疗气管狭窄首选的标准治疗方案[17]，不过多种因素限制了外科手术在良性气管狭窄中的应用。近年来，内镜介入技术突飞猛进，其中支气管镜下高频电刀治疗能有效、快速地清除气管内病变，手术成本低，已成为电消融治疗的常用手段[9]，但高频电刀因效能太高容易造成严重出血[10]。近年的研究表明，氩气刀作用范围较浅，不易引起穿孔，并有止血作用，多用于范围较小的表浅病灶，而对深部病灶作用有限[18]。因此，越来越多的学者将联合介入技术应用于各类良恶性气管狭窄。

氩气刀的工作原理如下：在高频电刀电流的作用下产生氩离子束，并利用其产生的热效应使作用范围内的组织凝固，高频电流可以从横向、轴向和径向切除病变。APC产生的热效应，可促使病灶干燥、细胞失活和凝血，能切除浅表肿瘤，还具有止血作用[19]。与传统的电刀相比，不直接接触病变组织，仅作用于病变表面(作用深度在3毫米内)，能避免术后组织粘连和穿孔。然而，由于APC作用表浅，被认为对深部的病灶清除效果不佳[18]。高频电刀能将电能转化为热能，利用热效应对病变进行电切和电凝，可直接消融病变组织，改善气道阻塞，效能高，作用明显，但出血风险大，同时亦会产生较多碳化组织，如不及时清除坏死组织，容易导致肉芽组织增生引起再狭窄。冷冻治疗是利用二氧化碳或液氮产生的低温使细胞内产生冰晶，重复冻融引起细胞崩裂从而破坏病变组织，同时能损伤病变组织的血管内皮细胞，使白细胞浸润减少，减轻了局部炎症反应[20]。氩气刀一般只能作用于浅表病灶，联合高频电刀可克服这一缺陷，更有效地清除深部病变。APC、高频电刀和冷冻治疗这个三联疗法，首先利用APC和(或)高频电刀的热消融作用清除病变，然后反复冻融清除病灶的局部坏死组织，产生的低温效应也减少了热消融产生的碳化组织和肉芽肿。

在本研究中，经介入治疗后，观察组和对照组的氧分压和氧浓度均较前升高，二氧化碳分压较前降低，呼吸困难评分和气管狭窄度均有所改善。研究表明，三联疗法的治疗有效率更高。与对照组相比，观察组的PO2和SaO2增加的幅度更大，差异有统计学意义。观察组改善患者呼吸困难症状和气道阻塞的效果比对照组更好，差异有统计学意义。这可能与三种治疗方法结合互补，充分发挥了各自优势有关。值得一提的是，与对照组相比，三联疗法并未增加并发症的发生率。

氩气刀联合高频电刀和冷冻治疗的三联疗法具有以下优势：首先，氩气刀和高频电刀的联合应用能快速、灵活地清除病变组织；其次，在热消融后行冷冻治疗，对病变的基底部进行了低温冻融处理，减轻了局部炎症，抑制了肉芽组织增生，降低了再狭窄的发生率；同时，APC优秀的止血特性，提高了介入手术的安全性。

但是，本研究仍存在一定的局限性。第一，研究的样本量较小，限制了统计分析；再者，随访时间较短。在以后的研究中，我们将扩大样本量并延长随访时间以进一步证实三联疗法的远期疗效。

综上所述，氩离子凝固术联合高频电刀及冷冻术的三联疗法能有效治疗气管狭窄，改善患者的肺功能，减轻呼吸困难症状，提高患者生活质量，并有较好的安全性，有着广泛的临床应用价值。