老年高血压患者尿微量白蛋白影响因素及其与体力活动相关性

张剑梅，白云飞，高晓嶙，李璟，张瑞平

100061 北京市，国家体育总局体育科学研究所(高晓嶙)

众所周知，高血压在我国心脑血管疾病的发生发展中占首要地位，我国超半数的心脑血管病发病均与高血压有关[1]。据《中国心血管病报告》统计，目前我国约有高血压患者2.7亿，平均每5人中就有1人患高血压。而我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均较低[2]。由于大多数高血压无明显症状，因此心血管病危险因素的早期识别和加强患者健康管理均势在必行。肾损伤是高血压常见的并发症之一，尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)在早期肾损伤即可出现，临床上常作为诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标，高血压、糖尿病等作为心血管疾病的高危因素，也是除肾脏本身病变外导致MAU的主要原因[3]。研究还表明，MAU是心血管事件的独立危险因素，发生MAU的患者发生心血管事件的危险性显著增高。目前MAU已被纳入对高血压患者进行心血管疾病危险分层的因素之一。因此，监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，对及时准确诊断高血压糖尿病肾病具有重要的临床参考价值，为临床采取干预措施，及时治疗高血压糖尿病肾病提供时机[4]，还可为心血管疾病高危人群的危险分层与个体化干预策略的制定提供重要依据[5-6]。

近年来，随着高血压等慢病患者的运动干预疗效逐渐被人们认识和关注，生活方式干预被视为改善高血压患者心血管系统预后的重要策略。研究表明，低体力活动与慢性病的发生发展密切相关，因此，当前全世界范围内均将增加体力活动作为防治高血压等慢性病的一项重要举措[7-8]。随着体力活动对健康的重要性逐渐得到重视，相关研究不断增多，学者将其详细分为工作体力活动和娱乐体力活动，同时将体力活动和运动锻炼也进行区分[9]。需要注意的是，日常工作从事的体力活动形式较单一，只能重复调动少数肌肉，完全达不到规律运动的锻炼效果，反而会增加患病风险[10]。因此，本研究调查的体力活动是指规律性的运动锻炼，如步行、慢跑或其他体育运动。以往的研究表明[11-12]，体力活动降低老年高血压患者危险因素主要体现在以下方面：(1)降低血清总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白浓度，降低载脂蛋白ApoB浓度，通过改善脂质代谢而预防、治疗高脂血症。(2)改善老年人胰岛素反应性，提高胰岛素活性的同时伴有肌浆膜的葡萄糖转运蛋白4和mRNA增高，可使控制较好的1型糖尿病的血糖降低并减少胰岛素用量，改善2型糖尿病体内葡萄糖稳定性并预防心血管并发症。(3)降低血液粘滞性、改善血流状况，有氧和无氧运动均可激活纤溶系统，提高血液纤溶蛋白活性，促进纤溶系统血管型激活剂的释放并降低纤溶抑制剂；同时，运动还可降低毛细血管、微动脉及小动脉的张力，调节血液循环，从而降低血压。(4)降低血液中儿茶酚胺水平，减小外周动脉的紧张度，从而降低血压。

对国家体育总局运动医学研究所体育医院内科门诊就诊的65岁以上老年高血压患者81例进行调查问卷信息采集和尿液MAU检测，旨在分析高血压患者早期肾损伤的影响因素及其与体力活动水平的相关性，以期为高血压早期肾损伤的诊断和综合干预提供试验依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取国家体育总局运动医学研究所体育医院内科门诊收治的老年高血压(伴或不伴糖尿病)患者81例。男33例，年龄(73.92±6.33)岁；女48例，年龄(71.35±6.56)岁。MAU阳性31例，糖尿病28例。所有患者均被告知测试流程并自愿参与，签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)年龄65～80岁；(2)近期连续3次非同日血压水平为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；或已确诊正在服药的高血压患者。排除标准：(1)继发性高血压；(2)合并其他严重并发症；(3)1型糖尿病患者。

1.3 方法

1.3.1 个人信息资料和体力活动情况的采集：通过专业内科医师询问病史协助受试者填写调查问卷，采集高血压患者的性别、年龄、是否合并糖尿病、高血压病程、服用降压药种类及健身习惯和每周体力活动情况等个人信息，并对采集的信息确认后统一录入Excel表。根据问卷结果统计每个人每周至少达到3.0～6.0代谢当量(METs)的体力活动时间，问卷涉及的各种体力活动对应的强度见表1。

表1 轻、中或较大强度体力活动对应的METs

1.3.2 血压、身高、体质量的测量：使用水银血压计在诊室内测量所有受试者的血压并记录结果，测量方法为受试者取坐位，肘部与心脏保持同一水平，测量前至少休息5 min，保持心情平静，深呼吸；采用电子秤、身高尺测量患者的身高、体质量，记录测试结果。

1.3.3 尿白蛋白与肌酐比值的检测：(1)取尿：选用一次性尿杯自行取中段尿后倒入洁净试管(15 ml)，并保证1 h内将取尿管放回尿管架上待测。(2)检测：①由固定的检验人员将专用试纸条的试剂块部分迅速浸入尿样中，1～2 s后取出等待显色；②将试纸条显色后对照显色卡，得出患者对应的微量白蛋白和肌酐值，其比值称为尿白蛋白与肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio,UACR)；③将废弃尿液及试管、试纸条交医疗垃圾妥善处理。(3)MAU阳性的确定：若UACR数值为30～300 mg时，即可诊断为MAU阳性，若UACR<30 mg时，则诊断为MAU阴性。

2 结 果

2.1 老年高血压患者伴MAU阳性与阴性组间各指标比较 MAU阳性组总体力活动时间(每周体力活动的总时长，强度3.0～6.0 METs)显著少于MAU阴性组(P<0.01)，MAU阳性组年龄、BMI、高血压病程、降压药种数均大于MAU阴性组，但均无显著性差异(P>0.05)。见表2。表明65岁以上老年高血压患者，每周较长时间的规律体力活动可减少早期肾损伤的发生。

表2 老年高血压伴MAU阳性与阴性组间各指标比较

2.2 老年高血压患者UACR水平相关影响因素分析 老年高血压患者UACR水平与体力活动时间显著负相关(r=-0.460，P=0.002)，表明老年高血压患者而言，每周进行3.0～6.0METs的体力活动时间越长，早期肾损伤的程度越轻。老年高血压患者UACR水平与血压水平密切相关，UACR与舒张压水平呈正相关但无显著相关性(r=0.200，P=0.080)，UACR与收缩压呈正相关且具有显著相关性(r=0.260，P=0.030)。老年高血压患者UACR水平与年龄、BMI、高血压病程均无显著相关性(P>0.05)。见表3。表明老年高血压患者血压越高，早期肾损伤的程度越严重，且肾损伤程度与收缩压升高程度更密切。

表3 高血压患者UACR水平相关影响因素

2.3 糖尿病对老年高血压患者UACR水平的影响 高血压伴糖尿病组每周进行3.0～6.0 METs体力活动时间大于非糖尿病组，但二者无显著性差异(P>0.05)；高血压伴糖尿病组患者UACR水平显著高于非糖尿病组(P<0.05)。见表4。表明高血压伴糖尿病患者UACR水平显著高于非糖尿病组，即早期肾损伤的程度越显著。

表4 高血压伴糖尿病患者与非糖尿病患者体力活动时间和UACR水平比较

3 讨 论

高血压作为我国心脑血管疾病的首要危险因素，发病率和控制率不容乐观，除规范化用药外，还需要综合干预，即建立健康的生活方式[13-14]。目前在全球范围内，规律的体力活动即运动干预作为糖尿病、高血压等慢性疾病的防治手段已得到公认[15]。高血压患者运动处方的推荐运动量为40%～70%最大摄氧量(VO2max)强度，持续20～60 min，每周3～5次[16]。美国疾控中心和ACSM联合推荐的运动方案为每天坚持30 min，3.0～6.0 METs的运动[17]。另一方面，多项研究也证实增加体力活动或提高体适能水平可提供更多的健康获益，包括显著降低心血管疾病的相对风险。与低体力活动水平相比，高水平的体力活动可抵消与静坐时间相关的30%全因死亡风险[18]。

高血压患者中MAU阳性的患病率为15%～60%。微量白蛋白尿即尿液中检测少量的白蛋白(健康人尿液中含极少量的白蛋白)。白蛋白仅存在于正常人的血液中，由于肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用，正常情况下尿液中仅有极少量的白蛋白(<30 mg/24 h)。当肾小球滤过功能下降或肾小管重吸收作用减弱时，经肾脏排泄的白蛋白增加。如果UACR为30～300 mg/g时称为MAU，临床上通常将UACR作为早期肾功能损伤的判断指标[3]。

以往的研究认为，高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因[3-19]。郭琴等[20]对184例体检者进行研究发现年龄、血压、血糖、血脂升高及肾功能下降均可增加微量白蛋白尿发生的风险。本研究对65岁以上高血压人群进行分析表明，MAU阳性组的年龄、BMI、高血压病程、服降压药种数均大于阴性组，但无显著性差异，可能与样本量年龄相对偏大且范围较集中有关；同时，本研究对UACR的影响因素进行研究发现，收缩压、每周体力活动时间及合并糖尿病与UACR水平均呈显著正相关。即收缩压降低和每周规律的体力活动可有效减少MAU的发生，而高血压合并糖尿病可显著增加MAU的发生风险。分析其原因，(1)收缩压升高导致蛋白尿发生的机制为收缩压升高时机体全身的小动脉痉挛,尤其使肾小球的入球小动脉压力升高，从而导致毛细血管滤过屏障异常，尿微量白蛋白漏出增加,尿微量白蛋白和UACR水平均增加[21-22]。(2)本研究结果与国内外有关运动可有效改善高血压及其心脑血管合并症的研究观点[23-24]一致，进一步证实规律长期的体力活动不仅可有效地调节血压，尤其是降低收缩压，还可减少高血压患者早期肾损伤的发生，可作为高血压综合防治的有力武器。分析其原因，规律的体力活动在有效降低血压、保持血压稳定性的同时还具有改善患者血流动力学状态、血管弹性、提高细胞氧化酶活性和促进神经内分泌的功效[25]，使肾小球内压处于平稳状态、肾小球毛细血管弹性增加从而减少血管通透性，最终降低尿白蛋白的渗出。此外，本研究发现高血压合并糖尿病可显著增加MAU的发生风险，与杨静芬等[26]的研究结果一致。当机体处于高血糖状态时可引起血管内皮受损、微血管硬化，同时氧化应激机制参与，自由基使结缔组织中透明质酸减少，微血管通透性增加从而引起肾小球滤过率的改变，尿微量白蛋白漏出增加，形成蛋白尿[27]。

综上所述，老年高血压患者采取药物与规律体力活动相结合的方式可有效预防早期肾损伤；高血压合并糖尿病是造成早期肾损伤的高危因素，对该类人群尽量做到早诊断、早治疗，以积极预防并发症的发生。老年高血压患者可在专业人士指导下确定运动方式、运动强度、运动时间和运动频率等，将规律运动作为控制高血压、减少并发症的有效辅助手段。