电针联合草酸艾司西酞普兰治疗对抑郁障碍患者抑郁状态的影响

古智文 黄 雄 薛 丹

1 广州市第一人民医院精神心理科(广州 510180) 2 广州医科大学附属脑科医院精神科(广州 510370) 3 广州市第一人民医院中医科(广州 510180)

重性抑郁障碍(major depressive disorder，MDD)，其又被称为抑郁症，是目前全球的精神公共卫生领域的一大难题，对家庭和社会都造成了严重的损害。一项调查研究显示，中国的重性抑郁障碍患者达到了2 600多万，其中有80%以上的患者没有得到诊断和治疗[1]，由此可见，在我国重性抑郁障碍患者的预防和治疗已经到了刻不容缓的地步。近年来对于重性抑郁障碍生物学方面的研究趋向于认为重性抑郁障碍的发生可能与免疫激活进而导致细胞因子分泌增多有关[2]，神经精神症状的出现可能是大脑去甲肾上腺素系统或血清素激活系统被某些细胞因子激活所致[3]，重性抑郁障碍患者外周血中IL- 2、IL- 6水平，明显高于正常对照组[4]。近年来，国内也有相关研究表明，初发重性抑郁障碍患者与正常人群相比，IL- 2、IL- 6、TNF-a 水平明显升高[5]。同时，对这些患者进行抗抑郁治疗，这些患者的抑郁症状得到改善后，与治疗前相比，血清中 IL- 2、IL- 6、TNF-a 和 C反应蛋白水平明显降低，一些在重性抑郁障碍的疾病发生发展过程中起到促进作用的应激情况，都可能增加大脑的情感调节区的炎症细胞因子如TNF-a、IL-lβ等的水平[6]。

针刺治疗重性抑郁障碍在中国具有悠久的历史，并且具有安全、有效、简便、几乎无任何毒副作用的优点[7]。因此探讨电针及药物对重性抑郁障碍的治疗效果和作用机制在临床上具有重要的意义和价值。临床上重性抑郁障碍的治疗以通督调神为原则，能够收到显著的疗效，这其中，以百会(DU20)、足三里(ST36)、印堂(EX-HN3)等穴位最为常用[8]。现代对于穴位的作用机制进行的研究结果显示，百会(DU20)穴能良性调节机体的神经系统、免疫系统和内分泌系统[9]，电针“足三里(ST36)”、“百会(DU20)”等穴位可以有效的调节重性抑郁障碍的临床症状[10]，因此，为探索重性抑郁障碍合理的临床治疗方法，更好的解除重性抑郁障碍患者的痛苦，使他们得到更有效的治疗效果，本研究对重性抑郁障碍电针辅以抗抑郁药物治疗对抑郁症状、认知功能及对炎症因子水平的影响进行了研究，以更好的指导临床治疗，缓解重性抑郁障碍患者心身方面的痛苦，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究资料

药物治疗组50例，其中，男23例、女27例，年龄19～59岁，平均年龄(43.3±6.0)岁，病程10～48月，平均病程(25.4±6.8)月。药物+电针治疗组50例，其中，男22例、女28例，年龄18～59岁，平均年龄(42.92±6.53)岁，病程11～47月，平均病程(26.3±7.2)月。正常对照组：选取健康人群50例为入选对象，其中，男20例、女30例，年龄19～60岁，平均年龄(43.8±6.4)岁。治疗前三组研究对象在性别、病程、年龄及受教育年限等方面的一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本课题经我院医学伦理委员会同意，所有入选对象均自愿签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准

纳入标准：①入院时符合美国精神障碍分类与诊断标准手册第四版修订版中单向抑郁障碍诊断标准；② 24项汉密尔顿抑郁量表评分≥20 分，抑郁自评量表评分≥53分的患者；③愿意每日配合治疗。

排除标准：①有自杀倾向者；② 6个月内服用过任何抗精神病药物、抗抑郁药或情感稳定剂者。

1.3 治疗方法

药物治疗组：给予草酸艾司西酞普兰(生产厂家：灵北(北京)医药信息咨询有限公司，进口药品注册证：H20150163，规格 10 mg×7片/盒)抗抑郁治疗连续6周。入选患者平均每日用药量为10～20 mg。共治疗6周，6周内无漏服药情况，所有患者无终止治疗者。

药物+电针治疗组：在药物治疗的基础上，加上电针治疗组取百会(DU20)、双足三里(ST36)为主穴，肝郁脾虚型配：阳陵泉(GB34)、三阴交(SP6)，心脾两虚型配：内关(PC6)、三阴交(SP6)，肝肾阴虚型配：太溪(KI3)、三阴交(SP6)，进行电针治疗。取百会(DU20)穴， 双足三里(ST36)穴，捻转得气后接电针治疗仪-G6805-1型治疗仪(上海华谊医用仪器厂生产)，以病人能够耐受的强度为度，采用抗抑郁波型。肝郁脾虚型配三阴交(SP6)、阳陵泉(GB34)，心脾两虚型配三阴交(SP6)、内关(PC6)，肝肾阴虚型配三阴交(SP6)、太溪(KI3)，得气后单侧接G6805-1型电针仪，等幅，固定频率F1=80 次/秒、变动频率F2=120次/秒。每日一次，每次45分钟，每周 5次，周末休息2天，连续治疗6周。

正常对照组：记录所有入选对象的HAMD24 项评分及血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的水平。正常对照组未给予任何形式可能影响研究结果的治疗。

1.4 血清细胞炎症因子IL-1、IL- 2、IL- 6及TNF-炎水平的检测方法

测定相同一天上午 8时，取空腹静脉血测定血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的水平。人血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的放免试剂盒购自解放军总医院科技开发中心放免研究所，按说明书进行操作，分别于研究前后检测3组研究对象血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α水平的变化。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 三组研究对象基线HAMD24 项量表评分比较

药物+电针组与药物组在治疗前情绪、睡眠、精神焦虑、躯体焦虑、认知障碍等方面评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。药物+电针组和药物组在认知障碍、情绪、睡眠、躯体焦虑、精神焦虑等方面评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1三组研究对象研究前后HAMD 24 项量表评分比较

2.2 药物组和药物+电针组患者临床疗效比较

治疗后药物+电针组HAMD 24 项评分较药物组下降，药物+电针组临床控制率和总有效率均高于药物组(P均<0.05)，见表2。

表2药物组和药物+电针组患者临床疗效比较 [n=50，例(%)]

2.3 三组研究对象基线血清细胞炎症因子比较

结果显示，药物+电针组与药物组基线IL- 2、IL-1β、IL- 6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，药物+电针组和药物组IL- 2、IL-1β、IL- 6、TNF-α水平均高于对照组(P<0.01)，差异有统计学意义，见表3。

表3三组研究对象基线血清细胞炎症因子比较

2.4 基线药物组和药物+电针组两组患者HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α相关性分析，结果显示：基线药物组HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子IL- 6(r=0.335，P<0.001)、TNF-α(r=0.269，P<0.001)、IL- 2(r=0.257，P=0.001)和IL-1β(r=0.205，P=0.021)呈正相关，见表4。基线药物+电针组HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子IL- 6(r=0.338，P<0.001)、TNF-α(r=0.271，P<0.001)、IL- 2(r=0.255，P=0.015)和IL-1β呈正相关(r=0.208，P=0.026)，见表5。

表4基线药物组患者HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子的相关性分析

表5 基线药物+电针组患者HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子的相关性分析

2.5 以基线药物组和药物+电针组两组患者HAMD 24 项评分为因变量，以性别、病程、年龄、职业、婚姻、文化程度、血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示：影响基线药物组HAMD 24 项评分的主要因素有：血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL-1β、IL- 2、婚姻(已婚)、文化程度(受教育年限少)，标准化回归系数分别为0.585、0.516、0.452、0.318、- 0.290、0.262(P<0.05或P<0.01)，见表6。影响基线药物+电针组HAMD 24 项评分的主要因素有：血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β、婚姻(已婚)、文化程度(受教育年限少)，标准化回归系数分别为0.592、0.521、0.448、0.323、- 0.295、0.271(P<0.05或P<0.01)，见表7。

表6 基线药物组患者HAMD 24 项评分相关因素多元逐步回归分析

表7基线药物+电针组患者HAMD 24 项评分相关因素多元逐步回归分析

3 讨 论

国内对于电针治疗对重性抑郁障碍患者认知功能改善方面的研究较少。因此，进一步探索抑郁障碍的治疗方法，进一步提高抑郁障碍患者的治疗有效性，解除抑郁障碍患者的病痛。有研究结果显示，电针印堂(EX-HN3)、百会(DU20) 穴，大脑中枢神经递质对机体的影响得到平衡，对内分泌、神经、免疫功能有调节作用，对焦虑、抑郁这些精神症状有改善作用[11]。本研究发现，与治疗前比较，治疗后药物组和药物+电针组HAMD 24 项评分均降低，血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平均降低，表明单独应用抗抑郁药物治疗与药物联合电针治疗均能有效改善重性抑郁障碍患者的抑郁症状、认知功能、炎症水平。本研究又对单独应用抗抑郁药物与药物联合电针治疗进行了比较，结果显示，药物+电针组治疗后HAMD 24 项评分更低，血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平更低。各个基础和临床实验的研究结果均证实，对重性抑郁障碍患者进行针刺治疗，可以通过有效的抑制外周及中枢促炎性细胞因子的生成，从而达到使下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPAA)的功能得到恢复，促进神经元的功能，从而达到抗抑郁作用[12]。有研究发现，通过针刺重性抑郁障碍患者的印堂(EX-HN3)、百会(DU20)等穴位，5-HT系统的兴奋性得到提高，从而发挥针刺的抗抑郁作用[13]。此外，有研究结果显示，采用印堂(EX-HN3)、百会(DU20)为主穴对重性抑郁障碍患者进行电针治疗，随着重性抑郁障碍患者临床症状得到缓解，患者的血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 6、TNF-α的水平明显降低[14]。

本研究结果显示，电针辅以抗抑郁药物治疗能很好的改善重性抑郁障碍患者抑郁状态、认知功能，降低血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α的水平。在HAMD 24 项评分、血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α这些方面，药物+电针治疗组与药物治疗组进行比较，结果显示药物+电针治疗组在各个方面效果均更佳，说明抗抑郁药物联合电针治疗可在临床上作为重性抑郁障碍的有效治疗手段加以推广和应用。

本研究对影响基线HAMD 24 项评分的相关因素进行分析，结果显示，药物组HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β呈正相关。研究前药物+电针组HAMD 24 项评分与血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β呈正相关。以上这些结果亦证实，血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α是重性抑郁障碍患者抑郁症状的影响因素之一，我们可以在临床上通过检测血清细胞炎症IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平的变化作为参考，来判断重性抑郁障碍患者的抑郁症状的改善程度，从而能够更简单、直观的指导临床治疗，评价临床治疗效果。以研究前药物组和药物+电针组两组患者HAMD 24 项评分为因变量，以性别、病程、年龄、职业、婚姻、文化程度、血清细胞炎症因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示：影响研究前药物组HAMD 24 项评分的主要因素有：血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL-1β、IL- 2、婚姻、文化程度。影响研究前药物+电针组HAMD 24 项评分的主要因素有：血清细胞炎症因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β、婚姻、文化程度。

有研究结果显示，重性抑郁障碍的患者血清细胞炎症因子IL- 2、TNF-α、IL- 6及 IL-lβ浓度明显升高[15]。IL- 2主要是由活化的 CD4+T 细胞和 CD8+T细胞产生的细胞因子，其具有广泛的生物活性；而肿瘤坏死因子-α(tumornecrosis factor-α， TNF-α)，主要是由活化的单核/巨噬细胞所产生，对肿瘤细胞具有杀伤和抑制作用，具有促进中性粒细胞吞噬的作用，能够抗感染，从而引起发热，使肝细胞急性期蛋白诱导合成，使髓样白血病细胞分化成巨噬细胞，促进细胞的增殖和分化，并且参与到某些自身免疫性疾病的病理损伤过程中[16]。在应用了此类免疫抑制剂治疗后，重性抑郁障碍患者的临床症状可以得到一定程度的改善[17]。

综上所述，及早介入电针治疗重性抑郁障碍具有非常重要的积极意义，能够更好的改善重性抑郁障碍患者的抑郁症状，并进一步改善重性抑郁障碍患者的认知功能，从而能更加有效的治疗重性抑郁障碍患者，获得更快的临床痊愈。当然，本研究也有其局限性，尚需进一步改善，例如：本研究只是较短时间的疗效研究，只观察了研究对象6周的抑郁状态、认知功能及血清细胞炎症因子的变化，研究样本也有限，今后应进行更长时间、更大范围的长期的疗效和预后的观察研究分析，以更好的指导临床实践。