基于运气理论膏滋方干预反复呼吸道感染患儿的临床探析*

王 静 刘 冰 刘 慧 顾植山

1.青岛市中医医院(青岛市海慈医院)治未病科，山东 青岛 266033；2.青岛大学附属医院中医内科，山东 青岛 266003；3.龙砂医学流派传承工作室，致和堂中医药研究所，江苏 江阴 214400

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI)患儿简称“复感儿”，在儿科临床常见，根据世界卫生组织的调查报告，不论发达国家，还是发展中国家，RRTI发病率均有逐年上升的趋势。RRTI病因复杂，其临床特点为反复发作的上、下呼吸道感染，病程较长，症状较重，缠绵难愈，严重影响儿童的生长发育。目前西医临床多采用脾氨肽、匹多莫德等免疫调节剂干预，但价格昂贵，临床禁忌证尚未明确，疗程较长。“人以天地之气生，四时之法成”，复感儿的病因病机与自身阴阳失调及自然界的变化有着密切的联系。“作为中医学理论核心的‘五运六气’，是探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的学问”。“运气学说认为，天人合一是天人间动态节律的同步和谐，这是人体健康的基础，而天人合一的失调是产生一切疾病的根本原因”[1]，这是中医学最基本的健康观和疾病观，最集中和生动地体现了炎黄文明道法自然、天人合一的生存理念。笔者师从国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人顾植山先生，学习五运六气理论，龙砂医学流派传承工作室2016年被列入江苏省第四批省级非物质文化遗产代表性项目目录——龙砂医学诊疗方法(JSVⅢ-22)[2]基于五运六气理论与复感儿发病关系的规律，结合独特文化内涵传承，以龙砂奉生膏滋为代表和形式的传统膏滋[3]，兼顾患者运气体质及当年和来年运气特点提出预判策略，并开具传统膏滋药[4]，对复感儿进行防治干预，临床效果显著，现将临床治疗过程中的思考及干预后效果的探析整理如下，供同行参考。

1 小儿的生理病理特点与RRTI病因病机认识

1.1生理特点

①脏腑娇嫩，形气未充：小儿五脏六腑均较娇嫩脆弱，其形体结构、精血津液和气化功能都是不够成熟和相对不足，其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出,古人将此概括为“稚阴稚阳”。②生机蓬勃，发育迅速：小儿阳气旺盛，如萌土之幼芽，在正确的哺育下，将得到迅速生长，犹如旭日之初升，草木之方萌，古人将此概括为“纯阳”。

1.2病理特点

①发病容易，传变迅速：小儿由于脏腑娇嫩、形气未充，对某些疾病的抗病能力较差，加上小儿寒暖不能自调，饮食不知自节，故外易为六淫之邪所侵，内易为饮食所伤，故临床肺脾两脏疾病发病率特别高。小儿不仅发病容易，而且变化迅速，寒热虚实的变化更为迅速、复杂。②脏气清灵，易趋康复：由于小儿生机蓬勃，处于蒸蒸日上，不断生长的阶段，脏气清灵，活力充沛，患病以后，若能得到及时的治疗和护理，疾病的恢复较为迅速。

1.3复感儿的病因病机认识

RRTI可归属中医学“体虚感冒”“虚人感冒”“久嗽”范畴。基于小儿特殊的生理病理特点，中医学认为本病受多种因素影响，主要是肺、脾、肾三脏功能不足[5]，邪气趁虚而入而发病，加之喂养不当，调护失宜，用药不当等因素使临床症状反复加重，病程迁延，其发病“关键不在邪多，而在正气不足”[6-7]。历代医家认为，小儿多病与体虚有关研究发现，复感儿均存在偏颇体质[8]，偏虚体质是其发病的重要因素，体质可决定复感儿的临床表现及转归，复感儿某些免疫功能低下与中医体质类型之间有一定的联系[9]。复感儿的反复呼吸道感染的发作除与自身体虚外，与自然界的变化亦有着密切的联系。“五运六气”是中医基本理论的基础和渊源，传统中医学的基本理论，如藏象学说、十二经络、寸口六部脉法、子午流注等等都是在五运六气的模式上产生的。古老的传统中医学，在五运六气思想指导下形成了一个司天、司人、司病证相结合的临床诊疗体系：分析病因时天、人、邪合参，诊断时辨天、辨人、辨病证，治疗时司天、司人、司病证。临床上常会结合人出生时的运气分析人的体质，结合发病时的运气分析把握病机，参照治病时的运气顺天应时选方用药。

2 复感儿的临床特点

笔者根据随机调查的儿科门诊、病房133例复感儿，纳入标准：①符合西医RRTI诊断标准[10]；②年龄范围在2～14岁；③入组时无急性呼吸道感染表现；④知情同意，并签署了知情同意书。发现复感儿除RRTI典型表现外，常兼其他临床症状，现将复感儿的临床表现特点总结如下。

2.1反复外感

反复外感是复感儿的基本特点，初步统计，复感儿每月发病的次数为1.64次，133例复感儿每月发病1～2次者102例，占76.7%；每月发病3次以上者31例，占22.3%。所发病证为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等[11]。

2.2病程迁延

平素身体健康的儿童患上感、支气管炎，经正规治疗，一般门诊口服药物3～7天可以痊愈，而复感儿发病时病程延长、反反复复，甚至可达数月之久，且常常口服药物效果不佳，需静脉滴注或住院治疗。此外，复感儿病情传变多，往往初为上感，继为支气管炎，进而发展为支气管肺炎、哮喘合并感染等。且虽经治疗，临床症状好转，但肺部体征消失慢，或成慢性咳嗽、哮喘。

2.3自汗盗汗

复感儿常有多汗症状，自汗、盗汗均有，自汗严重者常汗湿衣衫，盗汗严重者常湿透枕巾，且以头半夜汗出尤甚。133例复感儿中多汗者108例，占81.2%，而多汗患儿更容易受风寒而外感，形成恶性循环。

2.4偏食少食

在133例复感儿有100例偏食情况，喜食肉食、甜食、油炸食品者居多数；有76例食少纳呆，且病程较长。

2.5伴随过敏性鼻炎、过敏性咳嗽

部分复感儿伴随过敏性疾病，以过敏性鼻炎、过敏性咳嗽最为常见。133例复感儿中过敏性鼻炎者75例，占56.4%；过敏性咳嗽者67例，占50.4%；还有部分患有哮喘、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等[12]。

3 复感儿运气膏滋方的组方用药特点

3.1基于运气理论的传统膏滋等

宋末元初由大学者陆文圭奠定文化基础形成的龙砂医学流派，较好地传承和应用五运六气学说至今。在国家中医药管理局“中医学术流派传承工作室建设项目”的大力支持下，濒临失传的五运六气理论及其代表的传统中医的临床诊疗模式正在从龙砂医学的发源地江苏无锡江阴向全国乃至海外迅速推广。近年来的大量实践证明，这一诊疗体系指导临床可大幅提高临床疗效，指导急危重症救治亦彰显出非常好的疗效，并凸显了中医学在疫病预测方面的特色优势，为实现全民健康从治病为中心向健康为中心的转移提供强有力的理论支撑。

起源于江浙一带的传统膏滋[13]，不同于一般剂型概念的膏剂，也不同于医生开具的膏滋处方的“四季膏方”，而是承载了深厚的独特的中医文化内涵：依据《黄帝内经》的“冬藏精”理论和肾命学说为理论基础，重视培补命门元阳，顺应“冬至一阳生”“注重阴阳互根，阴中求阳”。复感儿的反复呼吸道感染的发作除与自身体虚外，与自然界的变化亦有着密切的联系，基于运气理论的传统膏滋更强调结合五运六气抓“先机”，兼顾患者运气体质及当年和来年运气特点组方也就是以开具膏方当年的气化运行实况和来年的岁运、司天在泉，选用当年和来年的三因司天方作为基础方，并酌选患儿出生、先天禀赋运气特点的三因司天方。举例来说，2017年为丁酉年，岁木不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉；2018年戊戌年，戊戌之岁，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，中见太徵火运，燥热与寒湿相争，故2017年膏滋方就应当结合丁酉年及来年戊戌年的运气格局所可能给人带来的疾病和体质的影响进行相应的组方考虑。总结基于运气理论的膏滋方具有如下特点：①阴阳互根，以期阴阳互求，精气互生；②必先岁气，结合五运六气，无伐天和；③重视肾命，注重培补命门元阳；④行脾助运，避免呆补滋腻碍胃；⑤以升为动，重视阳气升发气化；⑥注重熬膏技艺，制作工艺精良。

3.2基于小儿生理病理特点的膏滋方常用基础方药[14]

3.2.1中医学认为复感儿发病病机“关键不在邪多，而在正气不足”[15]，主要是肺、脾、肾三脏功能不足。故膏滋方多从肺脾肾三脏入手，多给以益肺健脾补肾等中药调理，如玉屏风散、参苓白术散、肾气丸等常作为膏滋方基础方。

3.2.2古代医家用“纯阳”概括小儿“生机蓬勃，发育迅速”之生理特点，由于小儿机体生长发育迅速，对水谷精气之需求格外迫切，在机体阴长阳生的新陈代谢过程中，常常表现为阳气的旺盛，而常常相对感到阴液的不足，故小儿膏滋方常常用六味地黄丸、资生汤(张锡纯《医学衷中参西录》)等作为基础方[16]。

3.3小儿膏滋方的用药特点及注意事项

3.3.1小儿“脾常不足”，膏滋方因往往有胶类和补益类中药，所以需要注意同时兼顾行脾助运。小儿膏滋方的胶类量不宜过多，传统膏滋成人的胶类总量一般不超过250 g，小儿膏滋方胶量酌情减少，一般不超过200 g，年龄越小，用量越少。用胶的配比不同调节体质的阴阳偏颇(壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳)。 也可不用胶，“常倚茹素，药避荤腥。语云：草木无情却有情，未始不能调其逆从也。”为避免呆补滋腻而碍胃，也常酌加生鸡内金、炒谷麦芽、山楂等。

3.3.2“久病入络”，复感儿因为病程迁延缠绵，多有瘀滞，故膏滋方常配伍活血化瘀之品，常酌加少量红花、桃仁、赤芍等。

3.3.3以升为动，重视阳气升发气化。基于运气理论的膏滋顺应“冬至一阳生”的气化规律，常会酌加黄芪、桂枝等帮助阳气升发的药品，讲究“静中有动，动静结合”，用佐助太阳“开”和“升”的药物，是一种更高层次的“动”。

3.3.4饮片控制在25味左右，总剂量不超过2.5 kg，收膏的辅料有蜂蜜、冰糖、饴糖区别。蜂蜜一般500 g，冰糖量稍减250～300 g，饴糖量稍增750 g。

4 运气膏滋方干预复感儿的临床特色、优势和效用

4.1小儿“稚阴稚阳”之体，“肺常不足、脾常不足、肾常虚”，易受外邪干扰，若后天调护不当，易患感冒、咳嗽、哮喘等病。《内经》言：“万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬，人亦应之。”膏滋方重在“生机潜伏、阳气内藏”的冬三月给以益肺健脾补肾等中药调理，有效改善“复感儿”体质，提高机体免疫功能，减少发病，并降低了西药治疗的许多副作用。具有治愈率高、复发率低、毒副作用少等优点。

4.2中医学认为复感儿发病病机主要是肺、脾、肾三脏功能不足，邪气趁虚而入而发病，加之喂养不当，调护失宜，用药不当等因素使临床症状反复加重，病程迁延日久，形成恶性循环。因此复感儿需要长期调治，而膏滋在体内停留时间长，比其他剂型能更好的发挥滋养作用，且口感良好，患儿易于接受、服用方便、易于贮存，方便携带等特点。

4.3同时，小儿反复呼吸道感染，其发生与自身的阴阳失调及自然界的变化有着密切的联系，基于运气理论的传统膏滋，结合运气变化，通过科学的方案设计、系统的临床与理论研究，据此兼顾患者及运气特点，运用传统膏滋干预复感儿，进行“运气预测—发病—传统膏滋干预 —疗效”的关联性分析。运气膏滋方不是以治病为中心的，而是以健康为中心，是用来养藏奉生的，通过基于运气理论的传统膏滋的养藏奉生、治未病，而达到复感儿的体质的改善，免疫力的提高，获得健康，这与普通的中药膏剂针对疾病的出发点和目的是不同的，也是结合运气理论指导膏滋方的优势所在[17]。

4.4过去几年中笔者对运气膏滋方干预复感儿有了一定的临床积累。2016年11月—2018年初，对服用运气膏滋方的133例复感儿做了跟踪随访和统计，发现运气膏滋不仅明显降低RRTI发病次数，还可增强患儿体质，改善患儿其他症状。初步统计发现：①呼吸道症状：服膏前133人经常感冒，服膏后感冒次数明显减少者为130人(97.7%)，其中46人未再出现感冒(占34.6%)。病程迁延，治疗前患儿每次病程持续10天左右，治疗后病程4天左右即可痊愈。②其他伴随症状：治疗前多汗者108例，治疗后90例患儿无多汗症状，其余患儿均较前改善；100例患儿偏食少食，治疗后均有不同程度改善；过敏性鼻炎、过敏性咳嗽患儿治疗后均较治疗前有不同程度改善；患儿睡眠状况也得到极大改善。③免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、补体C3、补体C4)检测：治疗后免疫球蛋白指标较前有所改善，说明运气膏滋方可提高患儿免疫力。

5 典型病例

来某，女，11岁，初诊：2016年11月30日。该小儿有哮喘病史多年，连续几年应用孟鲁司特钠、依巴斯汀片、特布他林吸入剂以及雾化治疗等，效不佳，仍几乎一月一次感冒，并且经常因感冒、异味、饮食不当等诱发哮喘发作。刻诊见：舌质淡红，苔薄白腻，脉细略小数。

龟甲胶100g(黄酒炖,烊入)鹿角胶72g(黄酒炖,烊入)红参40g(另炖,兑入) 紫河车1个(另炖,兑入) 紫檀木50g(后下) 青黛30g (包煎) 辛夷花60g(包煎) 干生地120g 大熟地120g 淮山药200g 净萸肉120g 上绵芪300g 云茯苓100g 粉丹皮100g 天门冬150g 麦门冬150g 五味子100g 甘枸杞100g 川桂枝100g 炙远志100g 炒白术100g 炒甘草90g 杭白芍120g 香白芷80g 北五味100g 法半夏90g 炒地龙90g 杜红花40g 生苡仁150g 蜂蜜500 g收膏,自冬至日开始服用,早晚各 1 次,每次10～15 g,温水化服。

2017年9月28日电话随访：

服用丙申年膏滋至今，患儿哮喘未再发作，体质明显增强，至今未曾明显呼吸道感染。同时，孩子食欲明显转佳，体重、身高增加明显。

按：本案膏滋方组方思路，除根据患儿症状、舌脉所表现的肺肾阴虚，予龟鹿二仙胶、麦味地黄丸为打底方，以填阴补精、益气壮阳、敛肺纳肾。酌加健脾、活血之药，以防滋腻碍胃、久病入络之弊。同时考虑2016年丙申年是岁上为相火下属风木，来年2017年丁酉年少阴君火在泉也需预作绸缪。加升明汤、审平汤之意清少阳相火和内郁的少阴君火。审平汤为卯酉之岁，阳明司天，阳专其令，炎暑大行，民见诸病，莫非金燥火烈见端而立。随机立法，注重“先机”，体质、宿疾、运气统筹兼顾，充分彰显中医“治未病”思想[18]。

6 小结与展望

现在医学界的人都跳不开“以疾病为中心”。以前讲“治未病”都是讲未病先防，有病防变，病好防反复，强调的是预防……许多中医没读懂“治未病”是什么概念，认为预防疾病就是治未病……讲来讲去，还是围绕 “病”在转。五运六气更重要的意义是见病可以不治病。《汉书·艺文志》有云：“有病不治，常得中医。”

健康是天人之间动态节律的和谐与同步，运用五运六气指导膏滋方治未病就是调天、人的动态和谐。从调“天人合一”入手，是更高层次的健康诊疗体系。以健康为中心，顺天应时，调整人的动态节律，则不治病而病自愈。《黄帝内经》中的五运六气，完整保存了“道法自然，天人合一”思想对自然和生命规律的独特思维与认知方式。

《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干。”中医就是强调“气血冲和，百病不生”。怎样使正气达到最佳状态？基于五运六气的膏滋作为干预小儿RRTI的新方法，除了其剂型方便、易于患儿接受，更重要的疗效显著，明显减少发病次数，增强体质，达到治未病的效果，且不良反应少，价格亦相对低廉。临床实践证明：基于五运六气理论的膏滋结合运气及复感儿体质[19]，司天、司人、司病证，比单纯辨证施治更深化和全面，优化了对复感儿的诊疗模式，丰富了小儿RRTI防治手段，进一步激发了患儿的抗病自愈能力，增强了小儿RRTI的远期疗效。

中医药的防病治病作用日渐受重视，在当前“复感儿”患者不断增加的情况下，可充分发掘运气膏滋方的干预作用[20]，以治未病学术思想为先导，大大促进以治病为中心向以健康为中心转变的“大健康”理念的普及推广，同时进行深入的基础及临床研究，探索可辅助临床的客观依据，形成优势病种诊疗方案，向基层及社区推广。