血栓弹力图在妊娠期糖尿病患者凝血状态评价中的应用价值

何秀梅，陈晓祥

(建德市第一人民医院 检验科，浙江 淳安 311600)

妊娠期糖尿病是妊娠期的特发病和常见病，可增加胎儿发育异常、流产、早产、羊水过多或过少、新生儿窒息及感染等不良母婴结局的发生风险[1-2]。凝血功能亢进在孕妇妊娠晚期较为常见，可能有助于产后止血[3]，然而，凝血功能亢进也具有一定危害性，可导致胎盘早剥、胎儿早产、孕妇静脉血栓等不良事件[4]，血栓弹力图是通过测量全血的血凝块硬度以检测全血的凝血功能，其既能反映凝血过程，也能反映纤溶过程[5]。本研究拟比较糖尿病孕妇与正常孕妇的凝血状态，分析血栓弹力图在妊娠期糖尿病患者凝血状态评价中的应用价值，旨在为临床提供能反映妊娠期糖尿病凝血状态的准确凝血功能指标，以指导临床诊疗、改善母婴结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月—2019年10月在建德市第一人民医院产科门诊进行产检并确诊为妊娠期糖尿病的孕妇，纳入标准：所有患者均符合《妇产科学(第8版)》中妊娠期糖尿病的相关诊断标准，年龄22～40岁，单胎待产，孕周≥35周；排除标准：妊娠前已被诊断为糖尿病者，合并血液系统疾病、高血压、严重脏器功能障碍性疾病，及孕期服用过影响凝血功能的药物者。最终入选妊娠期糖尿病者110例，平均年龄(31.56±7.82)岁，平均孕周(37.96±2.72)周，平均BMI(26.73±3.69)kg/m2。另选取同期在我院产科门诊产检的68例健康孕妇作为对照组，平均年龄(29.73±5.56)岁，平均孕周(38.09±2.14)周，平均BMI(26.51±3.28)kg/m2。两组的年龄、孕周、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 指标检测

1.2.1 血栓弹力图指标 采集两组晨起空腹外周静脉血2 mL，置于枸橼酸钠抗凝管中，上下摇匀后，取1 mL全血注入高岭土试剂瓶中激活，轻柔混合后吸出340 uL血液标本，转移至含有20 uL氯化钙的测试杯中，调整检测探针位置，使用TEG5000 型血栓弹力图仪(美国 Haemoscope公司生产)检测血栓弹力图指标，包括反应时间(R)、凝固时间(K)、血栓最大振幅(MA)、凝块形成速率(α角)。

1.2.2 传统凝血指标 采集两组晨起空腹外周静脉血4 mL，其中2 mL置于枸橼酸钠抗凝管中，采用CA7000全自动血凝仪(日本SYSMEX公司生产)检测传统凝血指标，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)；另外2 mL置于EDTA抗凝管中，采用LH750全自动血细胞分析仪(美国贝克曼库尔特公司生产)检测血小板计数(PLT)。

1.3 统计学分析 应用SPSS20.00统计软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，妊娠期糖尿病患者血栓弹力图指标与传统凝血指标之间的相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇血栓弹力图指标情况 与健康孕妇比较，妊娠期糖尿病组的R值和K值明显降低、MA和α角明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组孕妇血栓弹力图指标比较

2.2 孕妇传统凝血功能指标情况 妊娠期糖尿病组的PT较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，APTT、FIB、PLT与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组孕妇凝血功能指标比较

2.3 妊娠期糖尿病患者血栓弹力图指标与传统凝血指标之间的相关性Pearson相关分析结果显示，K与APTT呈正相关，MA与FIB呈正相关，α角与PLT呈正相关，均P<0.05，见表3。

表3 妊娠期糖尿病患者血栓弹力图指标与传统凝血指标之间的相关性

3 讨论

妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次发生或发现不同程度的糖耐量异常[7]，近年来其发病率呈明显上升趋势[8]。长期的高血糖状态可导致体内血管受损，血液成分及比例改变，凝血及抗凝系统异常，致使机体出现血栓前状态，而妊娠期糖尿病患者的血栓前状态严重危及母婴安全，易造成不良妊娠结局[9-10]。目前普遍认为妊娠期糖尿病患者凝血功能异常可能是多种机制综合作用的结果，包括凝血因子、纤维蛋白合成增加、血流速度减慢等都可能导致凝血功能亢进[11-12]，因此，有效监测妊娠期糖尿病患者的凝血功能状态变化意义重大，直接关系到妊娠结局。

目前，临床上将血常规及凝血常规作为监测凝血状态的常规项目，但往往仅能检查离体血浆和凝血级联反应中某个片段，而不能反映凝血的动态变化过程，即常规检测指标并不能真实反映出体内凝血平衡情况，且检测结果易受肝素等物质的影响[13-14]。本研究中，妊娠期糖尿病组的PT较对照组明显降低，APTT、FIB、PLT与对照组相比无明显差异，表明常规凝血指标对妊娠期糖尿病患者凝血功能异常变化的敏感性较差。尽管本研究结果提示妊娠期糖尿病患者血液高凝状态，与PLT无关，但这并不代表血小板没有参与妊娠期糖尿病高凝状态，其可能通过增强自身活性，参与机体凝血，这有待今后加以验证。

血栓弹力图是一种能动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图，能客观反映出全血的整个凝血过程[15]。血栓弹力图在用于评价凝血功能状态方面具有许多优势，不仅能够发现传统凝血检查可以识别的一些凝血异常变化，而且还能发现常规凝血检查无法反映的异常，与传统凝血功能检测指标具有较大的差异性[16-17]。据报道，血栓弹力图提示早期凝血功能异常的敏感性更高[18]。本研究结果显示，妊娠期糖尿病组的R值和K值较对照组明显降低，MA和α角较对照组明显升高，表明血栓弹力图指标评估妊娠期糖尿病患者凝血功能异常状态的敏感性更高。

本研究进一步分析妊娠期糖尿病患者血栓弹力图指标与传统凝血指标之间的相关性，结果发现，K与APTT呈正相关，MA与FIB呈正相关，α角与PLT呈正相关，提示：在妊娠期糖尿病患者高凝状态的启动过程中，内源性凝血途径发挥重要作用；凝血反应逐渐增强的过程中，纤维蛋白原可能与其他凝血因子共同启动凝血功能，当达到高凝状态后，可激活纤溶系统，从而发挥抗凝作用，使体内凝血功能趋于稳态；血小板在凝血功能亢进过程中发挥重要作用，这对指导成分输血具有积极意义。

综上所述，妊娠期糖尿病患者凝血功能亢进，血栓弹力图指标评估妊娠期糖尿病患者凝血功能异常状态的敏感性更高。血栓弹力图指标可作为监测妊娠期糖尿病患者凝血功能状态变化的一种重要手段。