呼吸机相关性肺炎的病原学特点及药敏分析

乔锦霞，赵学卫，陈巧仙

(浦江第二医院 1.药剂科；2.检验科，浙江 浦江 322204)

呼吸机相关性肺炎是指在有创机械通气治疗48 h后至拔管后48 h内出现的肺实质的感染性疾病，是一种常见的医院获得性感染疾病[1]，其可使患者的死亡风险提高2～7倍[2]。因此，早期合理恰当的治疗对改善呼吸机相关性肺炎患者预后，降低死亡率具有重要的意义。目前尚无快速、准确的病原学鉴定技术，加之抗菌药物的广泛使用，使其治疗有一定的困难。呼吸机相关性肺炎的致病菌大多具有多重耐药性，部分甚至有泛药性或全耐药，并且不同地区的细菌流行病学及药敏情况各不相同，及时检测病原菌，了解其耐药性，选择合适的抗生素，是目前最有效的治疗方式[3]。本研究回顾了我院120例呼吸机肺炎患者下呼吸道分泌物标本的病原菌分离鉴定和药敏性分析结果，了解了病原学分布特点和耐药性，希望为临床合理用药提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2016年1月—2019年12月在浦江第二医院接受机械通气治疗后发生呼吸机相关性肺炎患者120例的临床资料，其中男66例、女54例，年龄19～78岁、平均(44.82±9.13)岁，基础疾病：慢性阻塞性肺疾病39例、脑血管疾病32例、脑外伤21例、肿瘤15例、心肺复苏(CPR)4例、其他疾病9例。本研究经我院伦理委员会审批通过。

纳入标准：(1)经诊断符合中华医学会重症医学会制定的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)》[4]中的相关诊断标准；(2)首次进行有创机械通气治疗的患者；(3)年龄≥18岁。

排除标准：(1)合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肾病综合征等免疫缺陷性疾病的患者；(2)入院前已经行机械通气治疗的患者；(3)机械通气72 h内死亡的患者；(4)临床资料不完整者；(5)机械通气之前已明确合并肺部实质感染的患者。

1.2 菌株培养鉴定 采用无菌吸痰管或纤维支气管镜从人工气道收集患者的下呼吸道分泌物，置于一次性无菌收集器中，30 min内送检，涂片后于显微镜下进行镜检，镜检合格(每低倍视野鳞状上皮细胞<10 个，且白细胞>25 个)后进行接种培养。严格按照《全国临床检验操作规程》操作对病原菌进行分离和培养，采用法国梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自动分析仪对菌落进行鉴定。

1.3 药敏性试验 采用NCCLS 推荐的纸片( 英国Oxoid 公司提供) 扩散法( Kirby - Bauer，K-B )进行药敏性试验。质控菌株为标准菌株，大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619、阴沟肠杆菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603均购自中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会生物鉴定所。其中抑菌直径13 mm及以上为敏感，11～12为中介，10 mm及以下为耐药。

2 结果

2.1 病原菌分布 120例呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道分泌物标本中共分离出病原菌199株，79例为混合感染，见表1。病原菌中以革兰阴性菌为主(122株，占61.31%)，主要为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰氏阳性菌共53株，占26.63%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌共24株，占12.06%，主要为白假丝酵母菌。

表1 呼吸机相关性肺炎患者呼吸道分泌物标本中分离出的199株病原菌分布情况

2.2 革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药情况 肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛的耐药性较高，在65%以上，对多黏菌素B、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低，在20%以下；铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛的耐药性较高，对多黏菌素B、妥布霉素、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低，鲍曼不动杆菌对头孢西丁、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛、环氧沙星、左氧氟沙星的耐药性较高，对多黏菌素B、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低；见表2。

表2 主要革兰阴性菌耐药情况分析

2.3 革兰氏阳性菌耐药情况 金黄色葡萄球菌对青霉素、头孢唑林、亚胺培南的耐药率较高，在75%以上，对阿莫西林、阿奇霉素、万古霉素敏感；见表3。

3 讨论

机械通气能够保持患者呼吸道的顺畅，是许多危重患者抢救和复苏成功的关键。但机械通气治疗所建立的人工通道，会在一定程度上损伤咽部屏障，削弱了患者呼吸道抵御外界感染的能力，易引起呼吸机相关性肺炎的发生[5]。相关调查显示，呼吸机相关性肺炎是医院内获得性肺炎死亡的主要原因之一[6]。了解呼吸机相关性肺炎的病原菌特点和药敏性对提高抗菌药物的合理应用和临床治疗效果具有重要的意义。

本研究结果显示，120例呼吸机相关性肺炎患者呼吸道分泌物标本中共分离出病原菌199株，其中以革兰阴性菌为主，常见肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，而革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。何开源等[6]的研究显示，212例患者的下呼吸道分泌物中病原菌也以革兰氏阴性菌为主，其主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌。本研究与其略有差异。这可能是因为地区、时间、环境等的不同，导致病原菌的分布有一定的差异。耐药性分析结果显示，肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛的耐药性较高，对多黏菌素B、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低，铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛的耐药性较高，对多黏菌素B、妥布霉素、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低，鲍曼不动杆菌对头孢西丁、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢呋辛、环氧沙星、左氧氟沙星的耐药性较高，对多黏菌素B、美罗培南、亚胺培南的耐药性较低。但多黏菌素B具有一定的副作用，对肾脏的损伤较为多见。因此，碳青霉烯类抗菌药可作为临床抗革兰氏阴性菌的首选药物。金黄色葡萄球菌对青霉素、头孢唑林、亚胺培南的耐药率较高，在75%以上，对阿莫西林、阿奇霉素、万古霉素敏感。这一结果与目前大部分的研究结果相一致[8-9]。值得注意的是，耐甲氧西林和耐万古霉素金黄色葡萄球菌的病死率较高，临床上应警惕此类耐药菌种的出现[10]。

表3 主要革兰阳性菌耐药情况分析

综上所述，呼吸机相关性肺炎的致病菌种类较多，其以革兰氏阴性菌为主，各类病原菌均具有一定的耐药性。因此，临床上对疑似呼吸机相关性肺炎患者，应尽早收集其呼吸道痰液标本进行病原菌分离鉴定和药敏性试验，并据此选择合理的抗菌药进行治疗。