球囊支架不同放置时间对宫腔粘连分离术后复发的预防价值及安全性比较

陈丹丹，石丽萍，卢健翔，孙挺，董瑞，周明

作者单位：深圳市罗湖区人民医院妇产科，广东 深圳518001

宫腔粘连（Intrauterine adhesions ，IUA）也称为Asherman 综合征，属于临床上较为常见的流产后并发症之一，是引起女性不孕的重要原因。其主要是指因宫腔操作和（或）继发性感染导致子宫基底层受损，继而引起宫腔壁的互相粘连，进一步促使宫腔或宫颈管部分闭塞，甚至完全闭塞。该病临床表现主要以月经量减少，闭经，痛经，反复流产，不孕等多见，对病人的生育功能以及身心健康具有极大的影响。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）是国内外治疗IUA最有效的手段之一，具有临床效果显著以及预后较佳的特点，然而，中、重度IUA 病人经该术式治疗后仍有较高的粘连复发率。因此，如何有效预防术后粘连复发是手术治疗的重要环节，也是目前临床医务人员共同关注的热点。既往，临床上主要是采用宫腔内置入宫内节育器联合戊酸雌二醇口服的方式进行术后粘连复发的预防，但效果并不十分理想。本研究对236 例中、重度宫腔粘连病人采用术后放置不同时间的COOK 球囊支架预防粘连复发，对其有效性进行评估，旨在为临床IUA病人术后复发的预防提供一种可行性方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取从2016 年8 月至2018 年3 月深圳市罗湖区人民医院收治的237 例IUA 病人作为研究对象，将其按照术后COOK 球囊支架放置时间的不同分成A 组（术后COOK 球囊支架放置时间为5 d）66 例、B 组（术后COOK 球囊支架放置时间为30 d）101 例、C 组（术后COOK 球囊支架放置时间为60 d）69 例。A 组年龄（30.45±3.62）岁，年龄范围为21～39岁；疾病严重程度：中度42例，重度24例。B组年龄（32.17±4.15）岁，年龄范围为19～42岁；疾病严重程度：中度63 例，重度38 例。C 组年龄（31.75±3.78）岁，年龄范围为22～40 岁；疾病严重程度：中度41 例，重度28 例。三组基本资料对比差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）所有研究对象均与1995年欧洲妇科内镜协会（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）所制定的IUA 相关诊断标准相符；（2）年龄≥18 周岁；（3）入院前未接受任何相关治疗；（4）所有研究对象均于宫腔镜下行TCRA 治疗。排除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器发生病变者；（2）交流沟通能力障碍或伴有精神疾病者；（3）正接受其他研究者。本研究已获得纳入对象同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

（1）TCRA 治疗：取2 mL 几丁糖置于宫腔内，并放入J-BS-253000 型宫腔球囊支架（购于美国库克公司），以宫颈外口水平为标准剪断球囊导管。术后第1 天开始予以戊酸雌二醇片（补佳乐）口服，使用剂量为4～6 mg/d，以21 d 为1 个周期，后10 d增用地屈孕酮，使用剂量为10 毫克/次，3次/天，连续给药3个月。（2）COOK 球囊支架放置时间：A 组放置时间为5 d，B 组放置时间为30 d，C 组放置时间为60 d。

1.3 观察指标

分别比较三组月经改善情况，并发症发生情况，复发情况以及手术前后IUA 美国生育协会（AFS）评分情况。其中月经改善情况主要是通过病人自身进行对比，将其月经期使用卫生巾的片数作为基础，病人自行填表，并将既往正常月经模式定为10 分，＜10 分即为月经减少（取其值为月经减少后的基础值），术后3个月病人月经情况去平均值：10分即为痊愈，在基础值与10分之间即为好转，低于基础值即为无效。将痊愈、好转人数之和与总人数的百分比记作改善率。并发症主要囊括生殖道感染、球囊支架脱出或下移、子宫穿孔、球囊支架嵌顿。复发情况主要是于术后4～6 周行门诊宫腔镜检查确诊，判断有无再粘连。AFS 评分主要内容囊括粘连范围、粘连类型以及月经情况3个方面，其中粘连范围评分如下：粘连累及面积＜1/3 记为1分，粘连累及面积在1/3～2/3 之间记为2 分，粘连累及面积＞2/3 记为4 分。粘连类型评分如下：膜性粘连记为1 分，膜性、肌性与结缔组织粘连记为2 分，仅见肌性、结缔组织粘连记为4 分。月经情况评分如下：正常0 分，月经稀少2 分，闭经4 分。将上述3项评分之和记作最终AFS评分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 软件进行，计量资料以x ± s 表示，采用t 检验，计数资料以例（%）表示，采用χ检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组月经改善率对比

A、B、C 三组月经改善率分别为45.45%、87.13%、92.75%，B、C 组明显高于A 组（均P ＜0.05），但B、C 两组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 宫腔粘连236例宫腔粘连分离术后COOK球囊支架不同放置时间的月经改善率对比

2.2 三组并发症对比

A、B、C 三组生殖道感染、球囊支架脱出或下移、子宫穿孔、球囊支架嵌顿发生率比较均差异无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 宫腔粘连236例宫腔粘连分离术后COOK球囊支架不同放置时间的并发症对比/例（%）

2.3 三组术后复发情况对比

A、B、C 三组术后复发率分别为31.82%、9.90%、8.70%，B、C 组明显低于A 组（均P ＜0.05），但B、C 两组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 宫腔粘连236例宫腔粘连分离术后COOK球囊支架不同放置时间的术后复发情况对比

2.4 三组手术前后AFS 评分对比

A、B、C 三组术后AFS 评分均低于术前，且B、C 组术后AFS 评分均低于A 组（均P ＜0.05），B、C 两组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

3 讨论

随着近年来相关宫腔操作日益增多，IUA 的发病率正呈逐年升高趋势，宫腔镜是目前临床上公认的诊断以及治疗IUA 的金标准，在临床上得以广泛应用。有研究报道证实，针对轻度IUA 病人，于宫腔镜检查时予以机械或电极分离便可获得理想的效果，但对于中、重度IUA病人在进行上述治疗后极易复发，复发率可高达60%以上。因此，如何有效降低IUA病人术后粘连复发成为广大研究学者关注。既往，临床上主要是通过宫内节育器、FOley球囊导管以及宫腔注射透明质酸或几丁糖制剂等手段进行IUA 术后粘连复发的预防，但临床效果均不十分理想。COOK 球囊主要是指由硅胶制成的拟宫腔形态三角形，其在充盈后不但可发挥压迫止血与屏障的作用，同时可支撑易出现周围IUA 的宫腔边缘，促进内膜顺着球囊表面生长。然而，随着近年来相关研究的不断深入，越来越多的学者发现COOK 球囊放置时间的长短可能对IUA 复发起着不同的作用，值得深入研究。

表4 宫腔粘连236例宫腔粘连分离术后COOK球囊支架不同放置时间的手术前后美国生育协会（AFS）评分对比/（分，x ± s）

本研究结果显示，A、B、C 三组月经改善率分别为45.45%、87.13%、92.75%，B、C 组明显高于A 组，这表明了IUA 病人术后放置COOK 球囊支架30 d、60 d的月经改善率明显高于术后放置COOK 球囊支架5 d。究其原因，笔者认为COOK 球囊支架放置时间的延长可有效巩固并维持IUA手术重建宫腔的效果，继而为病人术后月经改善创造了有利条件。此外，A、B、C 三组生殖道感染、球囊支架脱出或下移、子宫穿孔、球囊支架嵌顿发生率对比的差异均不明显，这说明了IUA 病人术后放置COOK 球囊支架时间的不同所引发的术后并发症发生风险相当，均有较好的安全性。这在梁岚等的研究中得到了证实：COOK球囊的拟宫腔形态和体积相对较小的IUA 相比不易被排除，亦不会轻易发生嵌顿，且其可在作为机械屏障的同时保证子宫内壁大面积受压平衡，从而有利于避免子宫出血的发生。另外，A、B、C 三组术后复发率分别为31.82%、9.90%、8.70%，B、C 组明显低于A 组（均P＜0.05）。这提示了IUA 病人术后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比术后放置COOK 球囊支架5 d 可发挥显著的预防术后复发效果。分析原因，笔者认为IUA 术后受损的宫腔壁会在短时间内发生不同程度的炎症反应，且在2～3 d 内出现肌纤维母细胞的增生，5～6 d 成纤维细胞开始产生胶原纤维，且在7 d 后胶原纤维大量形成，从而增加了致密粘连形成的风险。因此，术后屏障支撑时间若果断或不完全，会导致新的粘连带再次形成。而B 组、C 组术后COOK 球囊支架放置时间较长，从而有效预防IUA 复发的风险。本文结果还显示了A、B、C 三组术后AFS 评分均低于术前，且B、C 组术后AFS 评分均低于A 组，这提示了IUA 病人术后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比术后放置COOK 球囊支架5 d 的预后效果更加明显。导致该结果的主要原因可能与长时间的COOK球囊支架放置有效促进病人相关功能的恢复有关。需要指出的是，此次研究过程中也存在一些临床体会：COOK 球囊支架的放置难度相比IUD 等其他预防IUA 再粘连的手段较高，如宫颈扩张不足，极易引起子宫穿孔以及放置失败。因此，有效的术前宫颈准备在提高放置成功率方面起着至关重要的作用，应予以重视。

综上所述，IUA 病人术后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比术后放置COOK球囊支架5 d可获得更为显著的预防术后复发效果，且具有较好的安全性较，有利于提高病人的月经改善率以及预后效果。因此，IUA 病人术后放置COOK 球囊支架30 d可作为首选方案。