肺动脉高压三尖瓣反流压差与血脑钠肽前体及并发心力衰竭的关系

高蓉，于玮慧，凌卫明，焉高亮

作者单位：1南京医科大学附属无锡精神卫生中心，aB超室，b检验科，江苏 无锡214000；

2东南大学附属中大医院心血管内科，江苏 南京210009

肺动脉高压是指肺动脉压力升高并超过一定界值的血流动力学及病理生理状态，其可是独立的疾病，亦可是并发症或综合征。易于疲劳、呼吸短促、晕厥、胸痛及腿踝部水肿等是肺动脉高压常见临床症状，其可进行性发展而导致心力衰竭（心衰），增加治疗难度，严重危及病人生命，需引起高度重视。寻求肺动脉高压并发心衰的有效预测指标对临床治疗具有重大意义。三尖瓣反流指血液从右心室通过关闭不严的三尖瓣反流进入右心房，反流的压力差可反映右心房与右心室间的压力梯度，并可间接反映肺动脉的压力，有研究显示，三尖瓣反流与慢性心力衰竭病人不利预后明显相关。脑钠肽（BNP）属心脏神经激素，由心室肌细胞分泌，可裂解为无活性的脑钠肽前体（PRO-BNP）并释放入血，在血管张力、心血管功能方面发挥重要作用。有研究显示，PRO-BNP 可反映心力衰竭严重程度以及能判断预后。本研究特探讨肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与血PRO-BNP 的关系及并发心衰的关系，旨在为临床预测心衰的发生提供参考依据并指导治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年2月至2018 年11 月无锡市精神卫生中心收治的肺动脉高压病人87例（疾病组），另选取同期体检健康者79 例（健康组）。疾病组男51 例，女36 例，年龄（66.45±8.73）岁，年龄范围为39～88岁，病程（7.34±1.86）年，病程范围为2～15 年，病情严重程度：轻度32 例（肺动脉压＞35～50 mmHg），中度34例（肺动脉压＞50～70 mmHg），重度21 例（肺动脉压＞70 mmHg），其中特发性肺动脉高压5 例，疾病相关性肺动脉高压3 例（门脉高压3例），肺部疾病所致肺动脉高压31例（慢性阻塞性肺疾病27 例、间质性肺疾病4 例），左心疾病所致肺动脉高压23例（收缩功能不全10例、瓣膜病13例），慢性血栓栓塞性肺动脉高压10 例，其他15 例；健康组男44 例，女35 例，年龄（60.26±7.41）岁，年龄范围为35～85 岁。两组受试者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。

纳入标准：疾病组均符合肺动脉高压诊断标准，且经实验室检查、超声心动图检查等确诊；健康组查体健康，无心肺疾病；所有受试者均为窦性心律，受试者或其近亲属均签署知情同意书；排除标准：原发性心肌病、右室心肌梗死、右室安装起搏器、右室流出道梗阻、三尖瓣器质性病变等病人；急性呼吸窘迫、重症肺部感染、急性肺栓塞疾病者；恶性肿瘤、脓毒症、肝肾重要脏器严重疾病者；代谢性疾病及脑血管疾病者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。。

1.2 方法

1.2.1 三尖瓣反流压差测量 疾病组于入院当天、健康组于体检时均采用多普勒超声心动图（PHILIPS EPIQ7C 和GE VividE9）测量，探头频率为2.0～4.5 MHz，受试者取左侧卧位，且平静呼吸，连接同步心电图，取心尖四腔心切面检测三尖瓣反流压差。

1.2.2 血清PRO-BNP 水平检测 疾病组于入院24 h 内未治疗前、健康组于体检时均采集空腹肘静脉血4 mL置入抗凝管中，离心15 min（2 000 r/min），分离血清，采用电化学发光法测定血清PRO-BNP水平，全自动电化学发光免疫分析仪及对应试剂盒均购自德国罗氏公司。

1.2.3 三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP 水平关系分析 采用Pearson 相关性分析法分析肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP水平的关系。

1.2.4 三尖瓣反流压差与并发心衰的关系分析

根据肺动脉高压病人是否并发心衰情况将其分为心衰组与无心衰组（心衰判断标准：参照中华医学会心血管病分会，右心衰竭诊断和治疗中国专家共识，病人存在右心衰竭症状与体征，且通过超声心动图、放射性核素显像及心脏磁共振等检查显示存在右心结构、功能异常及心腔内压力增高的客观证据等），将三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP 水平设为自变量，其中三尖瓣反流压差≤50 mmHg、PROBNP ≤600 ng/L 均赋值为0，三尖瓣反流压差＞50 mmHg、PRO-BNP ＞600 ng/L均赋值为1；另将肺动脉高压并发心衰设为因变量，未发生赋值为0，发生赋值为1，采用logistic 回归分析法分析肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与伴发心衰的关系。

1.3 观察指标

观察疾病组与健康组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP水平；疾病组三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP水平的关系；心衰组与无心衰组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP水平；肺动脉高压病人三尖瓣反流压差、血清PRO-BNP水平与并发心衰的关系：计算比值比（OR）及95%置信区间（95%CI）。

1.4 统计学方法

数据的统计学分析采用SPSS 24.0 软件，计量资料以x ± s 表示，采用t 检验，计数资料（%）采用χ检验，三尖瓣反流压差与血清PROBNP的关系采用Pearson 相关性分析，肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与并发心衰的关系采用logistic回归分析法，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病组与健康组三尖瓣反流压差及血清PROBNP 水平比较

疾病组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP 水平均高于健康组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组三尖瓣反流压差及血清脑钠肽前体（PRO-BNP）水平对比/x ± s

2.2 疾病组三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP水平的关系

经Pearson相关性分析，疾病组三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP水平呈显著正相关（r=0.643，P=0.001）。

2.3 心衰组与无心衰组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP 水平比较

87 例肺动脉高压病人中共有26 例伴发心力衰竭，心力衰竭并发率为29.89%（26/57）；心衰组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP 水平均高于无心衰组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.4 肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与并发心衰的关系

经logistic 回归分析法分析，三尖瓣反流压差＞50 mmHg及血清PRO-BNP ＞600 ng/L均是肺动脉高压病人伴发心力衰竭的危险因素（OR=3.146、2.737，P ＜0.05），见表3，4。

表2 心衰组与无心衰组三尖瓣反流压差及血清脑钠肽前体（PRO-BNP）水平对比/x ± s

表3 三尖瓣反流压差、脑钠肽前体与肺动脉高压并发心衰的赋值情况

3 讨论

肺动脉高血压是临床常见病及多发病，可由先天性心脏病、左心疾病、结缔组织疾病、缺氧性病变等引起。该病可导致右心室压力负荷增大，影响右心功能，最终可诱发右心衰竭，若不能及早发现及诊治，则可迅速恶化而发生死亡。因此，积极寻求有效检测手段以对病情进展作出明确判断意义重大。本研究特分析肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与血PRO-BNP 的关系及在心力衰竭发病过程中的意义，以期为临床预防提供指导。

本研究结果发现，疾病组三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP水平均较健康组升高，且疾病组三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP 水平呈显著正相关（P ＜0.05），提示肺动脉高压病人三尖瓣反流压差明显增大，血清PRO-BNP 水平明显升高，且二者呈显著正相关。有研究表明，采用多普勒超声心动图检测三尖瓣反流压差可准确评价肺动脉收缩压。肺动脉高压病人随着肺动脉压力的增大，右心失代偿，则出现形态改变，促使右心室内径扩大，右心室的扩大对乳头肌及腱索产生牵拉，可导致三尖瓣瓣叶未能处于原来的解剖位置进而引起关闭不全，并可相对扩大三尖瓣环而引起关闭不全，则出现三尖瓣反流。持续的肺动脉高压引起右心室后负荷增加，则三尖瓣反流压差明显增大。PRO-BNP 是一种无活性肽段残片，是心肌细胞受刺激后释放的PROBNP 的裂解产物，其浓度相对稳定，个体变异较小，且相对分子质量比较大，便于实验室检测。肺动脉压力升高，可刺激右心室，则促使其释放出PROBNP，且随着肺动脉压力不断升高，对心肌细胞的牵拉刺激更强，则释放入血的PRO-BNP 水平明显上升。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压病人血清PRO-BNP 水平明显高于单纯慢性阻塞性肺疾病者，此与本研究结果相符合。此外，根据上述研究分析，三尖瓣反流压差可用来评估肺动脉收缩压，则可间接反映肺动脉压力，其增加明显，则表明肺动脉压力上升明显，则可进一步表明对心肌细胞的刺激增加，促使血PRO-BNP 水平升高，因此，肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP水平显著正相关。

表4 肺动脉高压病人三尖瓣反流压差与并发心衰的关系

本研究结果还发现，87 例肺动脉高压病人中共有26 例伴发心力衰竭，心力衰竭并发率为29.89%（26/57），提示肺动脉高血压病人并发心衰的几率较高，临床治疗中需提高警惕，积极制定相应预防对策以减少心衰的发生。另本研究结果发现，心衰组三尖瓣反流差及血清PRO-BNP 水平均较无心衰组升高，且经logistic 回归分析发现，三尖瓣反流压差＞50 mmHg 及血清PRO-BNP ＞600 ng/L 均是肺动脉高压病人伴发心力衰竭的危险因素，提示肺动脉高压并发心衰病人的三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP 水平升高更加显著，且三尖瓣反流压差与血清PRO-BNP 水平可用作肺动脉高压病人发生心衰的预测指标。三尖瓣反流进行性加重，则表明肺动脉持续高压，导致右心室持续超负荷工作而促使其收缩力渐渐减退，进而右室内径扩大及舒张末压增高，进一步导致右房压增高，则体循环静脉血出现回流障碍而引起右心衰竭，因此，三尖瓣反流压差对肺动脉高压伴发心衰具有预测价值。已有研究表明，PRO-BNP 是临床反映心衰的理想标志物。另有研究显示，在肺动脉高压所致右心衰竭病人中，经治疗后，血PRO-BNP 降低更明显者的心功能改善越明显。肺动脉高压伴发心衰时，右室前壁厚度、右室流出道及肺动脉横径增大，心室压力负荷、容量负荷逐渐增加，则心室分泌PRO-BNP 增多，另缺氧亦可刺激PRO-BNP 分泌，则PRO-BNP 可反映肺动脉高压伴发心衰程度。

综上，肺动脉高压病人的三尖瓣反流压差及血清PRO-BNP水平均显著增高，此二者呈显著正相关性，且三尖瓣反流压差对临床预测心衰的发生具有重要价值。