慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉病人鼻内镜手术围手术期处理对嗅功能的影响

田秋实，初腾，逄明杰

作者单位：青岛大学附属青岛市市立医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛266000

嗅觉功能障碍作为慢性鼻-鼻窦炎（CRS）伴鼻息肉病人常见的临床症状之一，严重影响病人的生活质量。能够导致嗅觉功能下降的因素很多，以病毒感染、外伤、鼻腔病变最为常见，其中关于CRS伴鼻息肉导致嗅觉障碍的机制尚未明确，但鼻腔异常结构机械性阻塞、炎症引起的嗅上皮或嗅神经病变很有可能是造成嗅觉障碍的重要因素。鼻内镜手术（ESS）能有效清除鼻腔息肉组织，开放窦腔，矫正鼻腔异常结构，且具有创伤小、恢复好、病变清除彻底等优势，已成为CRS的一线手术治疗方式，并且术后辅以糖皮质激素（glucocorticoid，GC）能明显缓解病人临床症状，降低鼻息肉复发率。另外银杏叶提取物（Extract of Ginkgo Biloba，EGB）通过其改善微循环、消除自由基、增强神经活性等作用可有效改善病人嗅觉障碍。为提高病人嗅觉功能恢复，本研究通过探讨ESS 对CRS 伴有鼻息肉病人嗅功能的影响，以及不同围术期处理对术后嗅功能改善产生的结果，提供临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年2 月于青岛大学附属青岛市市立医院耳鼻喉科行ESS治疗的CRS伴有鼻息肉及嗅觉障碍病人122例为研究对象，其中男69例，女53例，年龄范围为24～55岁，病程范围为2～21年。按照随机数字表法决定病人接受的围术期治疗方式，并根据不同围术期处理将病人分为四组，A 组ESS 术后给予甲泼尼龙联合银杏叶提取物治疗（n=31）；B 组ESS 术后给予纳吸棉联合布地奈德混悬液填塞鼻腔（n=31）；C 组ESS 术后给予甲泼尼龙治疗（n=30）；D 组ESS 术后给予布地奈德喷鼻剂喷鼻治疗（n=30）。所有病人对手术治疗方案、检测方法、随访要求已知情并签署同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 诊断标准

（1）符合CRS 伴鼻息肉诊断标准；（2）保守治疗无效，具有ESS 适应证；（3）伴有嗅觉减退或丧失。

1.3 排除标准

（1）先天性嗅觉障碍；（2）既往存在造成嗅觉功能下降的外伤及手术史；（3）合并其他基础性疾病无法耐受全麻手术者；（4）无法配合随访者。

1.4 检测方法

所有病人于术前、术后1 个月、术后3 个月行T&T 嗅觉检测，将果香、焦味、茉莉花香、粪臭、腐败味稀释后取10～10浓度，从低到高将-2、-1、0、1、2、3、4、5 分值代表，无法嗅得最高浓度分值为6，以5 种气味分值平均值为平均嗅阈，阈值越高则嗅觉功能越差。嗅觉功能评定标准：分值≤1 为1 级，1.1～2.5 为2 级，2.6～4.0 为3 级，4.1～5.5为4 级，≥5.6 为5 级，1～5 级分别代表嗅觉正常、轻度减退、中度减退、重度减退、丧失；提高1 级及1 级以上为嗅觉功能改善，无提高或下降为无嗅觉功能改善。

1.5 手术方法

所有病人均行鼻内镜手术治疗：根据病人病情，选择性切除钩突、筛泡及鼻腔息肉样肿物，开放窦腔，清除病变组织。切除嗅裂区息肉时，尽量避免黏膜撕拉，注意保护嗅裂黏膜。术后常规抗感染治疗，每周1 次行鼻腔清理术，清除血痂及新生肉芽组织，确保鼻腔窦口及嗅裂引流通畅。

1.6 围术期处理

术前所有病人完善相关检查，排除手术禁忌证。术后四组予以不同治疗方案，A组：12 mg甲泼尼龙（美卓乐）联合40 mg EGB晨起口服；B 组：每次鼻腔清理术后用浸有1 mg 布地奈德混悬液（普米克令舒）的纳吸棉填塞；C 组：12 mg 甲泼尼龙（美卓乐）晨起口服；D 组：布地奈德喷鼻剂（雷诺考特）喷鼻，2 喷/次，2 次/天。四组治疗方案疗程均为1个月。

1.7 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计分析，偏态分布采用中位数及下、上四分位数［M（P，P）］表示，比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，采用χ检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

四组病人年龄、性别、病程、术前嗅觉评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 T&T 嗅觉检测结果

四组组内术前、术后1个月、术后3 个月嗅觉评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.001）；四组术后1 个月嗅觉评分组间比较差异有统计学意义（P =0.002），B 组与A、C、D 组嗅觉评分差异有统计学意义（矫正后P 值分别为0.016，0.007，0.006），A、C、D 组间差异无统计学意义（矫正后均P ＞0.05）；四组术后3 个月嗅觉评分比较差异有统计学意义（P =0.000），B 组与A、C、D 组嗅觉评分差异有统计学意义（矫正后P 值分别为0.000，0.002，0.004），A、C、D 组间比较差异无统计学意义（矫正后均P ＞0.05）。见表2。

2.3 嗅觉功能改善率

四组术后3个月嗅觉功能B组较A、C、D 组总改善率高，差异有统计学意义（均P ＜0.05）；A、C、D 组总改善率组间对比，差异无统计学意义（χ=0.069，P=0.96），见表3。

3 讨论

CRS 是耳鼻喉科常见临床疾病，约65%～80%的病人伴有嗅觉功能障碍，有研究表明，CRS 病人鼻腔炎症刺激以及鼻腔黏膜嗜酸性粒细胞浸润可能损伤嗅觉神经，导致嗅觉功能下降，但关于CRS导致嗅觉障碍的机制尚未明确，需要进一步探究。目前国内外大量文献阐述了关于ESS对CRS嗅觉功能的影响，其中，有学者支持ESS的积极作用。田传美通过比较传统鼻息肉切除与ESS对于CRS病人嗅功能的影响，得出术后1、3 个月ESS 组嗅功能评分结果优于传统手术组，且ESS 治疗CES 有效率高达93.75%，高于传统手术的70.31%，证明ESS 明显促进病人嗅功能恢复，效果明显。石娟芳研究ESS 对180 例CRS 伴嗅觉障碍病人嗅功能及生活质量的影响，结果显示病人嗅觉功能总改善率为87.22%，SNOT-20 生活质量评分优于术前，分析为ESS 解除了嗅区机械性阻塞，气体分子能有效与嗅纤毛受体结合，从而达到嗅觉功能改善。另外，部分学者并不完全支持ESS 对嗅觉功能的积极影响。Soler 等对ESS 术后嗅觉情况分析，认为尽管75%病人术后嗅觉功能得到改善，但多数病人仍伴有严重的嗅觉减退，表明CRS 伴嗅觉障碍的病人，他们的嗅觉神经上皮受到了不同形式的永久性损伤，ESS 并不能可逆性的修复嗅觉神经上皮组织。总的来说，ESS 对于伴有嗅觉障碍的CRS 病人是存在积极意义的，本研究也证实了ESS及术后联合GC能有效改善CRS病人的嗅觉功能。

关于围手术期CRS病人药物的选择，GC的术后应用十分重要，其抗炎消肿作用可促进黏膜创口愈合并加快上皮化，抑制息肉再生。研究表明GC可以促进嗅上皮修复、调控嗅觉信号通路以改善嗅功能。关于GC 如何更好地作用于鼻腔黏膜，是目前学者高度关注的问题，鼻用GC 以较高的浓度分布术腔，降低炎性反应，减轻水肿，且全身不良反应少，目前广泛应用于临床治疗。岑瑞祥等通过探究纳吸棉联合鼻用GC在ESS术后填塞的作用，得出结论：用浸有鼻GC 的纳吸棉行术后鼻腔填塞，可以更有效的减少创面水肿及囊泡形成，同时更有利于黏膜再生长，提高ESS 有效率，降低病人术后VAS、Lund-Kennedy等评分，改善鼻阻力。另外EGB通过抗炎及神经保护作用，可能对嗅觉障碍病人有一定的改善作用。吴婵等比较EGB 联合GC 与单纯GC 治疗伴嗅觉障碍的小鼠，根据数据显示，EGB联合GC 可以在细胞水平改善小鼠嗅觉障碍，效果优于单纯GC 治疗。本研究结果表明，鼻腔清理后填塞浸有GC 的纳吸棉的病人，嗅觉功能恢复优于其他三组，且术后3 个月嗅觉障碍改善率有明显的提高；术后接受全身性应用GC、鼻用GC、GC 合并EGB 治疗的病人，术后1 个月、3 个月嗅觉功能较术前均有提高，且随术后恢复时间延长而改善明显，但各组间测得嗅功能评分及术后嗅觉改善率差异无统计学意义，证明三种治疗方案疗效无明显差别，由于鼻用GC 使用方便且全身性不良反应少，所以在一定程度上优于其他两种治疗方案；对于EGB联合GC 治疗，研究结果并未表示其对于嗅觉功能的改善优于单纯GC 治疗，该结论与预期设想不一致，可能原因为样本量较小或治疗剂量不足有关，需进一步探究。

表1 鼻内镜手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉及嗅觉障碍122例一般资料比较

表2 鼻内镜手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉及嗅觉障碍122例T&T嗅觉评分结果比较/［分，M（P25，P75）］

表3 鼻内镜手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉及嗅觉障碍122例术后3个月嗅觉功能改善比较

综上所述，本研究阐述了ESS 围术期不同处理对于CRS 伴鼻息肉病人嗅觉功能的改善效果，证明ESS 术后辅以不同形式的GC 治疗有利于嗅功能恢复，同时也证实鼻腔清理后填塞浸有GC 的纳吸棉对病人嗅功能改善显著，效果优于常规GC 治疗。为CRS 病人行ESS 围术期更好地处理提供理论依据。