冻融胚胎移植前血清雌、孕激素水平在体外受精-胚胎移植治疗中对妊娠结局的影响

叶希平，潘维君，黄存，张元宝，徐晓莲，艾风连

作者单位：马鞍山市妇幼保健院生殖医学中心，安徽 马鞍山243000

近年来随着体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）治疗技术的日趋成熟，冻胚移植已广泛应用于IVF-ET 治疗中。由于促排卵药物的使用，易导致病人的血清性激素［促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌二醇（Estradiol，E）、孕酮（Progesterone，P）等］超出正常生理水平，冻胚移植前是胚胎种植的关键时期，血清E、P 水平的变化是否会通过影响子宫内膜容受性进而对妊娠结局产生影响，一直争论不断。为此本研究采用回顾性分析的方式，探讨IVF-ET治疗中冻胚移植前血清E、P 水平对妊娠结局的影响，以期为行IVFET助孕病人临床治疗提供理论依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年8 月至2018 年12 月于马鞍山市妇幼保健院行IVF-ET 助孕治疗的病人57 例68 个周期的临床资料，所有病人均接受冻融胚胎移植。病人年龄范围23～42 岁，年龄（31.72±6.39）岁，不 孕 年 限1～11 年。纳 入 标准：①所有病人临床资料完整；②体质量40～80 kg，体质量指数1～24 kg/m；③FSH ＜10 U/L；④所有病人均为首次进行IVF-ET治疗；⑤夫妻双方染色体核型均正常；⑥所有病人或近亲属均知情同意且签署知情同意书。排除标准：①有子宫内膜结核或Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症；②存在卵巢早衰、子宫畸形或器质性病变；③有卵巢肿瘤手术史；④有宫腔粘连、宫腔积液、子宫内膜炎或子宫肌瘤；⑤有妊娠禁忌证或辅助生育技术禁忌证；⑥对行IVF-ET治疗中所使用药物过敏者。两组年龄、体质量指数及不孕年限等基线资料比较均差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 冻融胚胎移植方法

所有胚胎均采用玻璃化冷冻法进行胚胎冷冻，胚胎复苏均采用玻璃化复温法解冻胚胎，均采取标准操作流程。选择发育八细胞以上的优质卵裂期胚胎冷冻，移植前1 天解冻胚胎，以单个胚胎中至少一半卵裂球存活作为胚胎复苏成功的标准，在所有冻融胚胎移植前均采用激光辅助孵化。冻胚内膜准备：所有冻融胚胎移植周期均采用人工周期，于药物撤退性出血或月经来潮第2 天进行检查，若血清性激素［FSH、黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）、抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone，AMH）、泌乳素（prolactin，PRL）、E、P 等］处于基础状态且盆腔B 超检查正常，则开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐）4 mg/d，并于7 d 后再次进行B 超检查：若子宫内膜厚度小于7 mm 则将补佳乐剂量加至6～8 mg/d；若子宫内膜厚度超过7 mm 及以上则维持原剂量。当服用补佳乐累计达14 d 后再次进行B 超复查，若宫内膜厚度超过7 mm及以上则加用黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H33020829）40 mg/d 肌肉注射+黄体酮软胶囊（安琪坦，Capsugel 公司，H20130336）200 mg/d 阴道给药诱导子宫内膜充分分泌转化，并于3 d 后进行冻融胚胎移植。术后直至移植后14 d 则继续使用黄体支持方案（同上）进行黄体支持。

1.3 观察指标及评分标准

详细记录所有病人年龄、体质量指数、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础AMH、基础PRL、移植前1 天E、移植前1 天P、移植日内膜厚度、周期数、移植胚胎数、优质胚胎数、不孕因素、妊娠结局（主要包括胚胎种植、临床妊娠及早期流产情况）、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA指数HOMA-IR）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

移植前1 天清晨空腹静脉采血约5 mL 于肝素抗凝真空管中，3 000 r/min 离心10 min后（离心半径10 cm）取上层血清置于-70 ℃冰箱待测。采用HF-180 全自动生化分析仪［购自德卡精密量仪（深圳）有限公司］测定FSH、E、P、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA 指数HOMA-IR、血脂（TC、TG、HDL、LDL）。其中测定FSH、LH、AMH、PRL、E、P 采用化学发光法（所用定量测定试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司），测定空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法（所用GOD 试剂盒购自浙江蓝森生物科技有限公司），测定空腹胰岛素采用固相酶联免疫吸附法（所用人胰岛素定量检测试剂盒由美国E&E 公司提供），并由空腹血糖及空腹胰岛素以稳态模型法计算的胰岛素抵抗指数（HOMA 指数HOMA-IR），血脂（TC、TG、HDL、LDL）水平采用酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）（所用ELISA 试剂盒由上海邦奕生物科技有限公司提供）。

种植率（%）=B 超下孕囊数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率（%）＝临床妊娠周期数/移植总周期数×100%，早期流产率（%）＝早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0 进行分析，计量资料以x ± s 表示，采用t 检验，计数资料以例（%）表示，采用χ检验，行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的危险因素采用logistic 回归分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 移植前1 天E水平分组基线资料与妊娠结局比较

根据移植前1 天E水平将所有病人分为E＜150 pg/mL 组22 例（27 个周期）与E≥150 pg/mL 组35 例（41 个周期）。E＜150 pg/mL 组病人移植前1 天E水平明显低于E≥150 pg/mL 组，种植率、临床妊娠率均分别明显低于E≥150 pg/mL 组，且早期流产率明显高于E≥150 pg/mL 组（均P ＜0.05）；两组其余基线资料比较均差异无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

2.2 移植前1天P水平分组基线资料与妊娠结局比较

根据移植前1 天P 水平将所有病人分为P ＜18 ng/mL 组24 例（30 个周期）与P ≥18 ng/mL 组33例（38 个周期）。P ＜18 ng/mL 组病人移植前1 天P水平明显低于P ≥18 ng/mL组，种植率、临床妊娠率均分别明显低于P ≥18 ng/mL 组，且早期流产率明显高于P≥18 ng/mL 组（均P ＜0.05）；两组其余基线资料之间比较均差异无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。

2.3 行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的单因素分析

根据行IVF-ET 助孕病人临床妊娠情况将所有病人分未妊娠组21 例（26 个周期）与临床妊娠组36 例（42个周期）。单因素分析结果显示，两组行IVF-ET助孕病人年龄、体质指数、移植前1 天E、移植前1天P、移植日内膜厚度及HOMA 指数HOMA-IR 比较均差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

2.4 行IVF-ET 助孕病人临床妊娠危险因素logistic 回归分析

以行IVF-ET 助孕病人临床妊娠为因变量，对单因素分析中临床妊娠的可能危险因素进行logistic 回归分析，结果显示年龄、体质量指数、移植前1天E、移植前1d P、移植日内膜厚度及HOMA指数HOMA-IR 为行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的独立危险因素（均P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

近年来随着IVF-ET 治疗技术的不断发展，冻胚移植已广泛应用于IVF-ET 治疗中。在排卵前血清E对子宫内膜增生具有重要的促进作用，在排卵后自然周期的黄体中期血清E形成第二次峰值仍具有重要的作用。临床研究发现血清E、P 可一起使子宫内膜转化为分泌期，具有增加子宫肌层血液供应及增厚子宫肌层的效果，有助于增加子宫胎盘血流及胚胎正常发育。

表1 体外受精-胚胎移植前1天E2水平分组基线资料与妊娠结局比较

表2 体外受精-胚胎移植前1天P水平分组基线资料与妊娠结局比较

表3 行IVF-ET助孕病人临床妊娠的单因素分析/x ± s

表4 行IVF-ET助孕病人临床妊娠危险因素logistic回归分析

在本研究中共选取行IVF-ET 助孕治疗的病人57 例68 个周期。根据移植前1 天E水平150 pg/mL进行分组，研究结果发现E＜150 pg/mL组病人移植前1d E明显低于E≥150 pg/mL组，种植率31.82%、临床妊娠率37.04%均分别明显低于E≥150 pg/mL组，早期流产率20.00%（3/15）明显高于E≥150 pg/mL组；除此之外，根据移植前1天P水平18 ng/mL进行分组，研究结果发现P ＜18 ng/mL组病人移植前1d P 明显低于P ≥18 ng/mL 组，种植率34.04%、临床妊娠率36.67%均分别明显低于P ≥18 ng/mL 组，早期流产率18.18%明显高于P ≥18 ng/mL组。分析其原因如下：在正常生理情况下，子宫内膜周期性改变受血清E、P 调节，周期性E水平增加可对子宫内膜增生起到促进作用；而在排卵后，黄体形成且会分泌P，导致增生期子宫内膜向分泌功能转化，因此行IVF-ET 助孕病人血清E、P 水平变化可能会影响胚胎移植结局。景原雪等对IVF-ET 术后7 d血清E、P 水平与临床结局的相关性进行了探讨，研究结果发现妊娠组术后7 d 血清E、P 水平均分别明显高于未妊娠组，E≥150 pg/mL 组病人临床结局明显优于E＜150 pg/mL 组，P ≥18 ng/mL 组病人临床结局明显优于P ＜18 ng/mL组，表明IVF-ET术后7 d血清E、P 水平可有助于对临床结局进行预测，且对于血清E、P 水平较低的病人使用外源性雌、孕激素药物进行辅助治疗并不能对妊娠结局进行改善。在本研究中，我们发现随着行IVF-ET 助孕病人移植前1 天E、P 水平升高，种植率、临床妊娠率均明显升高，分析其原因可能是在胚胎移植前我们会对行IVF-ET助孕病人血清E、P水平及子宫内膜等因素进行综合评估，并排除不能成功的周期有关。

目前行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的影响因素是近年来学者们研究的热点，李小兰等也对行IVF-ET病人体外受精/卵胞质内单精子注射-胚胎移植后自然流产相关高危因素进行了logistic 回归分析，但研究结果发现仅有年龄、体质量指数及HOMA 指数HOMA-IR 为独立危险因素。在上述研究的基础上，本研究以行IVF-ET助孕病人临床妊娠为因变量，对单因素分析中临床妊娠的可能危险因素进行logistic 回归分析，结果显示年龄、体质量指数、移植前1d E、移植前1 d P、移植日内膜厚度及HOMA 指数HOMA-IR 为行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的独立危险因素，提示病人年龄偏大、体质量指数偏高、移植前1 d E及P 水平过低、移植日内膜厚度偏薄及HOMA 指数HOMA-IR 过高均不利于行IVF-ET 助孕病人妊娠结局。在研究过程中我们还发现HDL 为行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的可能影响因素，但logistic 回归分析结果发现HDL 并非独立危险因素。本研究亦存在以下局限性：所选取的样本数目偏少，研究人员之间的差异可能造成各分类变量统计结果的偏差，因此IVF-ET治疗中冻融胚胎移植前1 d 血清E、P 水平对妊娠结局的影响仍有待于扩大样本数目进行更深入研究。

总之，IVF-ET 治疗中冻融胚胎移植前1 天血清E、P 水平可预测妊娠结局，且年龄、体质量指数、移植前1 d E和P、移植日内膜厚度及HOMA 指数HOMA-IR 均为行IVF-ET 助孕病人临床妊娠的独立危险因素。