高流量鼻导管氧疗与无创通气在拔管后呼吸衰竭中的应用比较

沈光贵，仲昌顺，袁荆，陈群，秦雪梅，鲁卫华，王箴

作者单位：皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽 芜湖241000

拔除气管插管是接受有创机械通气治疗的关键步骤。虽然近几年机械通气技术有所进步，但在满足脱机标准的病人中仍有10%～20%会发生拔管后呼吸衰竭。其原因可能为：意识欠清、咳嗽功能差、二氧化碳潴留、低氧、心功能差、贫血、低蛋白血症等。拔管后呼吸衰竭导致的再插管与病人的不良预后密切相关，增加呼吸机相关性肺炎的发生率、延长滞留重症监护室（ICU）及住院时间、增加病死率。因此，临床上需要有效的干预措施来预防或逆转拔管后呼吸衰竭。

高流量鼻导管氧疗是一种能提供高流速且加温加湿气流的氧疗装置。高速气流在气道内产生持续正压，进而产生有益的生理效应，如改善氧合。同时由于气流经过加温加湿，起到了防治气道干燥、缓解气道应激、增加舒适性等作用。许多研究已经证实了高流量鼻导管氧疗在急性呼吸衰竭中的作用，然而其是否对气管插管拔管后呼吸衰竭有预防或治疗作用目前尚不清楚。本研究评估高流量鼻导管氧疗在拔管后呼吸衰竭中临床有效性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年11 月至2019年10 月皖南医学院弋矶山医院重症医学科拔除气管插管后48 h 内发生呼吸衰竭（拔管后呼吸衰竭）的病人77 例。所有病人拔管流程为自主呼吸试验（spontaneous breathing test，SBT），拔管后发生以下任一情况者被定义为拔管后呼吸衰竭：（1）低氧血症：氧分压（PaO）/氧浓度（FiO）＜300 mmHg；（2）呼吸性酸中毒：pH ＜7.35、二氧化碳分压（PaCO）＞45 mmHg。根据治疗方法不同将病人分为无创通气治疗组和高流量鼻导管氧疗组。排除以下病人：（1）年龄＜18 岁；（2）既往应用家庭双水平正压通气氧疗；（3）近亲属签署“拒绝复苏”协议书。参研近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗措施

除氧疗方式不同外，所有纳入病人均按ICU常规诊治措施处置。无创通气治疗组呼吸机参数设置为：病人处于45°仰卧位，连接口面面罩，初始设定潮气量为6 mL/kg、呼气末正压通气（PEEP）5 cmHO、呼吸频率24 次/分钟，滴定吸入FiO以用最低氧浓度维持血氧饱和度（SpO）＞90%。高流量鼻导管氧疗组应用新西兰费雪派克公司的高流量呼吸湿化治疗仪（AIRVO），初始吸气流量为30 L/min，滴度流速至病人呼吸动度最小；同时滴定FiO以用最低氧浓度维持SpO＞90%。

1.3 采集指标

收集病人一般临床资料［年龄、性别、急性生理学及慢性健康状况（APACHE-Ⅱ）评分、序贯器官衰竭（SOFA）评分、合并症、机械通气原因及时间］；采集病人拔管后呼吸衰竭发生时的主要生命体征、动脉血气及主要化验指标；对比两组病人避免气管插管再插管率、再插管的原因、插管后ICU滞留时间、ICU内及院内病死率等指标。

2 结果

2.1 两组病人的一般临床特征

研究纳入77 例病人，其中无创通气组41例，高流量鼻导管组36例。病人在年龄、性别、疾病严重程度、合并症、拔管前机械通气原因及时间、拔管至呼吸衰竭的时间等方面进行比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 拔管后呼吸衰竭77例临床特征

2.2 拔管后呼吸衰竭发作时生理及化验指标

发生拔管后呼吸衰竭时，两组病人的生命体征指标、pH、PaO、PaCO、氧合指数、白细胞计数、血红蛋白、血小板、白蛋白、血钠、血钾等差异均差异无统计学意义。见表2。

2.3 两组临床效果比较

避免气管插管再插管率、再插管的原因，无创机械通气组分别是65.85%、34.15%，高流量鼻导管组分别是77.78%、22.22%，两组均差异无统计学意义。同样的，两组在ICU 获得性肺炎发生率19.51%、16.67%，拔管后ICU 滞留时间（10.20±8.73）、（9.23±6.36）d，ICU 病死率14.63%、13.89%，院内病死率17.07%、16.67%，均差异无统计学意义。见表3。

表2 拔管后呼吸衰竭发作时生理指标及实验室化验结果/±s

3 讨论

拔管后呼吸衰竭原因常见于意识欠清、大手术后病人咳嗽力量差、气道清洁能力差、或者病人原有肺部基础疾病二氧化碳潴留、感染导致氧耗增加致低氧、心功能差致肺部淤血、贫血致携氧能力差、低蛋白血症致组织水肿等。

本研究拔管后呼吸衰竭原因为大手术病人及原有肺部疾病，病人病情危重入住ICU 时间长等是导致呼吸衰竭的主要原因。

无创机械通气应用于拔管后呼吸衰竭被指南推荐。但是，近期的两项随机研究并没有证实无创机械通气在拔管后呼吸衰竭病人中的益处，反而在无创机械通气组观察到较高的病死率。只有当拔管后呼吸衰竭的病人合并高碳酸血症时，无创机械通气才有显著获益。其原因为无创机械通气机制是为病人提供双向压力，当病人吸气时，为病人提供稍高的吸气压，帮助病人缓解气道的阻力，增加肺通气，使肺泡中的氧气通过血液供给机体；当病人呼气时，仪器会提供适宜的呼气压，缓解呼气末的内源性正压，避免肺泡的萎缩，加强二氧化碳的排出，继而提高动脉PaO并降低PaCO，达到改善呼吸功能的目的。但临床上直接使用面罩式无创通气固定于病人的鼻部，但此类治疗方案仍具有一定的局限性，会对病人心理带来一系列压力，容易出现忧虑、紧张等负面情绪，同时也会对病人的进食造成影响，其适用范围仅限于能够自主呼吸和排痰、精神状态良好，且对连接面罩具有较高耐受性的病人。

加温加湿高流量鼻导管氧疗是ICU中近几年流行的氧疗方式，能通过鼻导管提供加温的且100%湿化的气流，最大流速可达60 L/min。通过持续输送高流量的气流，咽部通气死腔被消除、鼻咽部阻力降低，并产生一定的呼气末正压，所以共同降低了病人的呼吸做功。吸入温湿化的气流有利于支气管分泌物的清除和咳出。因为高速气流是通过鼻导管输送，它还能增加病人的舒适感，不影响进食、饮水或谈话。此外，高流量鼻导管治疗还不会引起肺炎或气压创伤。一些报告已经证明了高流量鼻导管在临床益处，比如在急性呼吸衰竭病人中有助于缓解症状、改善呼吸参数。研究显示高流量鼻导管对于拔管后病人在耐受性和供氧方面比单纯面罩更有效。然而，高流量鼻导管治疗在拔管后呼吸衰竭病人中的临床疗效迄今未见报道。本研究表明，对于拔管后呼吸衰竭病人，高流量鼻导管氧疗并不比无创机械通气差，在避免再插管率、拔管后ICU 滞留时间、ICU 及院内病死率方面，两者治疗效果相当。避免再插管，是临床拔管成功的标志，也是治疗有效的指标，在此方面高流量鼻导管氧疗组为77.78%、无创通气组为65.85%，两者虽无统计学差异，但高流量鼻导管氧疗病人更易接受而且治疗费用低，不影响病人进食，病人更加舒适，更易被临床使用。

表3 无创机械通气组和高流量鼻导管组临床效果比较

综上所述，高流量鼻导管氧疗可代替无创机械通气治疗拔管后呼吸衰竭，具有操作简便、并发症少、病人耐受性好的特点，其治疗时机、持续时间等有待进一步探讨。