细菌性肝脓肿102例病原菌分布及耐药性分析

吕倩，王伟，赖晓全，韩颖

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院，a感染管理科，b肝脏外科，湖北 武汉430030

肝脓肿是肝实质的化脓性感染，1938 年Ochsner 等首次全面系统地研究了该疾病，若得不到适当治疗，该疾病引起的死亡率极高。早年引起细菌性肝脓肿的病原菌以大肠埃希菌为主，而现在主要以肺炎克雷白杆菌为主。随着抗生素的广泛应用，各种抗生素的耐药性均有上升趋势。为明确某医院细菌性肝脓肿病原菌分布及耐药情况，统计2017年1月至2019年6月收治的102例细菌性肝脓肿临床资料，分析其病原菌分布和抗生素的耐药情况，为指导临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2019 年6 月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的102 例化脓性肝脓肿病人的临床资料，其中男性有68 例（66.67%），女性34 例（33.33%），年龄（55.36±12.82）岁，年龄范围为29～81 岁。有73 例病人有基础疾病，其中肝脏肿瘤36 例（49.32%）、胆道疾病21例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手术史6 例（8.22%）。诊断标准：有寒战、发热、肝区疼痛、黄疸、乏力等临床症状，结合B 超或CT 检查，病原学检查发现相应病原菌，同时排除阿米巴肝脓肿、真菌性肝脓肿及结核性肝脓肿等。

病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 研究方法

记录病人性别、年龄、临床症状与体征、影像学检查结果、微生物标本类型、病原菌种类、耐药结果。

1.3 检测方法

收集病人血、脓液、腹水和引流液等标本，按照常规方法进行微生物培养。菌种鉴定采用VITEK 全自动分析仪（法国生物梅里埃公司），HP/PYP 血培养瓶收集血标本后采用BACTEC 9240血培养仪（美国BECTON DICK INSON 公司）进行培养，其他标本均采用哥伦比亚血培养基（广州市迪景微生物科技有限公司）进行培养。药敏试验培养基为Mueller-Hinton琼脂培养基（广州市迪景微生物科技有限公司）。药敏纸片来源于Oxoid 公司。质控菌株为肺炎克雷伯菌株ATCC700603，大肠埃希菌ATCC 25922，金黄色普通球菌ATCC25923。

1.4 统计学方法

采样SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料用x ± s 表示，计数资料用例数或百分比表示。

2 结果

2.1 细菌性肝脓肿病人基础疾病特点

本研究共纳入102 例细菌性肝脓肿病人，其中73 例病人存在基础疾病，肝脏肿瘤36 例（49.32%）、胆道疾病21 例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手术史6例（8.22%）。

2.2 标本来源

本研究共收集109 份标本，其中血标本36 份，脓液32 份，引流液25 份，腹水16 份（少数病人肝脓肿破裂，腹腔中会有少许腹水）。

2.3 病原菌分布

102 例肝脓肿病人共分离出128株病原菌，其中革兰阴性杆菌85 株，以肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为主，革兰阳性球菌43 株，以屎肠球菌为主，见表1。

表1 细菌性肝脓肿102例病原菌分布

2.4 革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药性分析

本研究共分离出革兰阴性杆菌85株（66.41%），以肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为主。肺炎克雷白杆菌对氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率达到100%，而对头孢噻肟、头孢吡肟和庆大霉素耐药率高于70%，对米诺环素、替加环素、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星等耐药率低。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、哌拉西林、头孢唑林等耐药率高于70%，而对于头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、阿米卡星、米诺环素、亚胺培南和替加环素耐药率较低。见表2。

表2 革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率比较

2.5 革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药性分析

本研究共分离出革兰阳性球菌43株（33.59%），其中以屎肠球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林/舒巴坦、红霉素、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较高，对万古霉素、替加环素、庆大霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率低。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、庆大霉素耐药率较高，而对复方磺胺甲噁唑、万古霉素、替加环素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率低。见表3。

3 讨论

随着现代医疗技术的发展，细菌性肝脓肿的治疗方案也在不断优化，但病人仍然面临较高的风险。近年来，在全世界范围内细菌性肝脓肿所导致的死亡率高达6%～19%，细菌性肝脓肿的发生主要是病人免疫力低下，病原菌侵袭所致，其影响因素包括胆道疾病、恶性肿瘤、糖尿病等。引起细菌性肝脓肿的病原菌由20 年前的大肠埃希菌为主逐渐转变为以肺炎克雷白杆菌为主。肺炎克雷白杆菌因其高毒力、高侵袭力而导致细菌性肝脓肿病人发生严重并发症，已被临床视为高度危险的病原微生物之一。也有研究表明，大肠埃希菌所导致死亡率比肺炎克雷白杆菌更高。

本研究中，影响细菌性肝脓肿的因素有肝脏肿瘤、胆道疾病、糖尿病和腹部手术史。肝脏肿瘤病人尤其是中晚期，肝功能异常导致血清白蛋白低，病人免疫力低下，容易发生细菌的侵袭性感染。另一方面，肝脏肿瘤病人介入治疗，容易导致肝脏组织的局部坏死，形成肝脓肿。胆道疾病一直被认为是细菌性肝脓肿主要的危险因素之一，可能是因为胆道来源的病原菌侵袭肝脏所致。糖尿病病人免疫力低下，同时血管条件差，给肝脏供血的血管不同程度的闭塞会导致肝脏血液循环差，肝脏组织坏死从而形成肝脓肿。腹部手术可能会阻断肝脏供血最终导致肝脓肿。

表3 革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药率比较

本研究所涉及的标本来源以血液（33.03%）为主，其次是脓液（29.35%）、引流液（22.94%）、和腹水。而有文献报道，肝脓肿病人脓液培养阳性率高于血培养，该差别的主要原因在于多数病人以发热为主要临床表现，入院后优先做血培养，且多发性小肝脓肿以保守治疗为主，在没有产生脓肿液化的情况下很难获取脓液标本。对于经久不愈的慢性厚壁肝脓肿、胆源性肝脓肿和肝脓肿破裂等情况，一般需要采取手术治疗的方式，术中可以留取脓液培养。对于较大的已经产生液化的肝脓肿，可以采取经皮肝穿刺引流联合抗生素的治疗方式，此时留取引流液培养。少数情况下，病人以肝脓肿破裂入院，此时病人会有少许腹水，可留取腹水培养。

本研究共分离85株革兰阴性杆菌，其中以肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为主，这与国内前期报道类似，而革兰阳性球菌中以屎肠球菌为主，跟国内大多数研究相比，各自均有不同。本研究对主要的革兰阴性杆菌，即肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌，耐药性分析发现肺炎克雷白杆菌对氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率达到100%，而对头孢噻肟、头孢吡肟和庆大霉素耐药率高于70%。近年来，肺炎克雷白杆菌对碳青霉烯耐药率有明显上升趋势，而在本研究中，部分肺炎克雷白杆菌对碳青霉烯耐药，应引起重视。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、哌拉西林、头孢唑林等耐药率高于70%，如此高的耐药率可能与抗生素的不合理使用有关。本研究涉及的主要革兰阳性球菌，即屎肠球菌和金黄色葡萄球菌，随着利奈唑胺和万古霉素在临床的广泛应用，其耐药的肠球菌也越来越多，因此不能局限于陈旧的抗革兰阳性球菌的治疗方案。鉴于此，当临床收治肝脓肿病人时，经验性使用抗生素可根据历年来肝脓肿病人病原微生物特点及耐药性分析来选择，针对革兰阴性杆菌应避免单独选择三代头孢，可使用β 内酰胺酶抑制剂或者碳青霉烯类等。对于广泛耐药的肠杆菌科细菌，选择以替加环素为基础，或以多粘菌素为基础的联合治疗方案。针对革兰阳性球菌选用万古霉素、替加环素、利奈唑胺或替考拉宁等。

总之，细菌性肝脓肿以肠杆菌科细菌为主，且近年来多重耐药菌有增加趋势，早期经验性选择抗菌药物时可以结合历年来该地区肝脓肿病人病原微生物特点及耐药性分析，选择合适的抗菌药物。同时为了避免广谱抗菌药物的长期应用造成细菌耐药和二重感染，应该根据病原学检测结果及时调整相对敏感的抗生素。