结核感染T细胞斑点试验检测外周血及胸腔积液对诊断结核性胸膜炎价值的Meta分析

王丽娜，赵瑞婧，刘美芳，高颖，李娜苗，张莹莹，范亚莉，鱼军，李建英

作者单位：1西安交通大学医学院附属西安市中心医院，a急诊科，b呼吸科，陕西 西安710003；2延安大学医学院，陕西 延安716000

结核病是一种常见的慢性传染病，由结核分枝杆菌（MTB）引起，许多脏器可被侵袭，包括肺结核和肺外结核。结核性胸膜炎或淋巴结结核占肺外结核的15%～25%，其一般临床症状多不典型，有研究表明，从胸腔积液涂片寻找抗酸杆菌的阳性率极低，据统计只有5.9%，而结核分枝杆菌培养阳性率为25%，而且因培养周期长、阳性率低、易漏检等缺点使其在临床应用受限；胸膜活检也可作为确诊的方式，也因其为有创检查，也不利于推广。近年来，为了精确诊断，快速得出结果，研究者对T 细胞酶联免疫斑点试验（tuberculous infection of T cells spot test，T-SPOT.Tb）的研究越来越多。T-SPOT.Tb是使用结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT-6 和CFP-10）作为刺激源，刺激T 细胞，形成活化的T 细胞，分泌细胞因子干扰素-1（INF-1），从全血中被单独分离出来，在体外受到特异性抗原刺激并计数特异性T淋巴细胞的数量，判断结核感染状态。目前，TSPOT.Tb 检测外周血作为结核病的辅助诊断价值在国内外已被认同，但在评价T-SPOT.Tb 检测胸腔积液诊断结核性胸膜炎的价值方面还有一定的分歧。本研究通过收集国内外多种数据库中该技术在检测外周血与胸腔积液诊断结核性胸膜炎价值方面的文献进行Meta 分析，为结核性胸膜炎的临床诊断提供循证医学依据。

1 材料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究目的是评估T-SPOT.Tb检测外周血及胸腔积液诊断结核性胸膜炎的临床价值；（2）入选实验组应经临床诊断符合《结核病诊治指南》；（3）入选对照组为临床或病理过程需与结核性胸膜炎相鉴别的非结核性胸膜炎疾病，包括渗出性胸腔积液；（4）研究中同时包含外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb 检测；（5）结局指标包括或通过计算可得到真阳性率、假阳性率、真阴性率、假阴性率。

1.1.2 排除标准 研究内容是外周血或胸腔积液T-SPOT.Tb 检测与其他检测指标进行比较的；研究内容只有外周血或胸腔积液T-SPOT.Tb 检测；研究内容只对确诊的病人进行外周血或胸腔积液TSPOT.Tb 检测；研究类型不是诊断性试验的文献；未提供充分数据或描述不清且索取无果的文献；内容不完整及无法获得全文的文献。

1.2 检索策略

在Medline、PubMed 等外文数据库中用自由词检索：T-cell spot test for tuberculosis infection （T-SPOT. Tb）、pleural effusion、peripheral blood、tuberculous pleurisy 等；在CNKI、万方医学网等中文数据库中用自由词检索：结核感染T 细胞斑点试验、胸腔积液、外周血、结核性胸膜炎等。检索时间的最后期限为2019年11月30日。

1.3 文献质量评价与提取

1.3.1 文献筛选 2 名研究者按照纳入标准，将通过检索词检索得到的文献，独立阅读文献并提取资料，当出现意见分歧时，则增加1 名研究人员，经共同讨论协商达成一致性意见。采用双人双操作对数据进行提取与录入，并核对数据。以诊断准确性研究质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）评估纳入研究的文献质量。

1.3.2 资料提取 提取纳入研究的文献的发表时间、作者信息、研究设计方法、病人信息等；提取的数据包括每个研究TP（真阳性人数）、FP（假阳性人数）、TN（真阴性人数）、FN（假阴性人数）。见表1。

表1 纳入研究中外周血或胸腔积液T-SPOT.Tb检测的实验数据/人

1.4 统计学方法

应用采用Stata 15.0 软件对数据进行统计学分析。绘制森林图观察纳入研究的结果差异情况。Meta 分析需要对多个研究结果进行异质性检验，以判断多个研究是否具有同质性。各研究之间异质性的检验采用Q 检验方法，以I作为异质性的大小的指标，＜25%表示存在低度异质性，25%～50%表示存在中度异质性，I＞75%表示存在高度异质性。如果各研究之间无异质性，则采用固定效应模型进行汇总分析，反之采用随机效应模型进行汇总分析，各效应量均用95%CI表示。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

用上述检索方法在中、英文数据库中检索后共获得119 篇文献。研究者按照纳入标准、排除标准、通过阅读题目、摘要，共排除重复文献100 篇；通过阅读全文，参考纳入与排除标准排除研究共7篇；最终纳入13 篇文献，其中12 篇为中文文献，1 篇为英文文献，包括1 260 例病人。纳入文献的质量评价依据诊断准确性研究的质量评估（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）标准，主要从5 个方面：是否为前瞻性研究（Predesign）、金标准是否一致（samemth）、检查方法的一致性及描述情况（index）、金标准的明确程度（reftest）、待评价人群是否描述清楚（subject），综合判断文献偏倚风险。如果明确满足则为“Yes”，记为1；不满足则为“No”，记为0。对每一篇文献的质量评价采取双人平行评价的方法。所有文献均无退出研究的病人，纳入文献的基本特征见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 异质性检验 外周血T-SPOT.Tb 检测的灵敏度Q 检验P ＜0.05，则提示纳入的各研究异质性差异有统计学意义，I统计量为96.38（97.99～98.77），说明各研究间存在高度异质性；同样，特异度的Q检验P＜0.05，说明纳入的各研究间存在的异质性，I统计量为91.14（87.54～94.75），说明异质性占比较大。胸腔积液T-SPOT.Tb检测的灵敏度Q检验P ＜0.05，说明纳入的研究间存在异质性，I统计量为99.72（99.76～99.96），说明各研究间存在高度异质性；同样，特异度的Q 检验P ＜0.05，说明纳入的各研究间存在异质性，I统计量为96.21（96.01～97.40），说明异质性占比较大。纳入的13 篇研究文献间均存在异质性，因此各研究均选用随机效应模型。

2.2.2 合并评价指标 外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb检测合并的灵敏度和特异度数据见表3。

2.2.3 外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb 检测诊断结核性胸腔积液的SROC曲线 外周血和胸腔积液TSPOT.Tb 检 测 的AUC 分 别 为0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99）。SROC曲线见图1，2。

2.2.4 Meta 回归 本研究通过以Meta 回归分别对以下变量进行分析探索本研究异质性的主要来源。自变量的选择如下：samemth（金标准是否是同一个）、reftest（是否详细描述金标准）、subject（是否详细描述待评价人群）。结果见图3。由图可见，reftest（是否详细描述金标准）是本研究异质性的来源。

图1 胸腔积液SROC图

图2 外周血SROC图

表2 研究的基本特征及方法学质量评价

表3 外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb检测合并灵敏度、合并特异性、合并似然比（95%CI）

图3 异质性分析图

2.2.5 发表偏倚 以Deek，s法绘制漏斗图显示纳入的13 个研究数据的分布情况，其不对称检验结果P＞0.05，说明发表偏倚检验结果不显著，见图4。

图4 发表偏倚检验

3 讨论

结核病在早期的诊断和治疗是非常重要的，是控制MTB 感染和传播的主要方法，但其早期诊断仍较难。临床上在诊断结核病的方法有很多，在结核性胸膜炎诊断中，多种检测方法不断被应用，陈志海、许红阳的研究中表明T-SPOT.Tb 与sPD-L1 单独检测结核性胸膜炎病人的胸腔积液在敏感性及特异性方面差异不明显，但是联合检测可提高灵敏度及特异度。各项研究均提示T-SPOT.Tb 在检测外周及胸腔积液较其他检测方法更有优势。为了更加精确、早期诊断此病，快速得出结果，本研究纳入13项文献，通过合并诊断比值比、拟合SROC曲线来评价外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb 检测对结核性胸膜炎的诊断效能，对各研究间可能影响研究结果的因素进行Meta 回归分析，最后采用检测发表偏倚来评估本次研究分析的可信度。本研究结果显示：外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb 检测的合并灵敏度为0.87（0.84～0.90）和0，97（0.94～0.98），合并特异度为0.82（0.73～0.88）和0.83（0.71～0.590），AUC 分别为0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99），均可显示出胸腔积液T-SPOT 检测能更准确地诊断结核性胸膜炎；通过Meta 回归查找出reftest（是否详细描述金标准）是影响研究异质性的主要来源；对纳入的研究进行偏倚检测，显示其结果不显著，也就是说，本研究的结果是稳定可靠的，不受异质性的影响。

本研究可能存在以下几方面局限：纳入研究质量不均；大多为中文文献，会产生语言偏倚；没有将发表年限、样本量、纳入研究病人的年龄、性别进行异质性探索，可能会产生潜在的偏倚；纳入的研究数量有限，因此需要更多的样本、更高质量的研究来客观、科学的评价T-SPOT.Tb 检测方法对诊断结核性胸膜炎的价值。

综上所述，外周血和胸腔积液T-SPOT.Tb 检测都是作为目前诊断结核性胸膜炎的辅助方法，但是胸腔积液单个核细胞T-SPOT.Tb 检测技术比外周血具有更好的敏感性和特异性。