肩关节后脱位并发反Hill-Sacks损伤术后居家康复训练个案分析

周罗治非，夏晓胜，王梓力

中南大学湘雅三医院，湖南长沙市410000

肩关节作为人体活动范围最大的关节，关节盂的关节面只占肱骨头关节面的1/4～1/3，增加了关节灵活性。肩关节的稳定性主要靠周围的关节囊、韧带、盂唇及肩袖肌群维持。但肩关节的关节囊尤其是下方关节囊缺乏坚强的韧带和肌肉保护，导致肩关节前脱位的发病率达到肩关节不稳的90%，而肩关节后脱位的发病率低很多[1]。反Hill-Sacks损伤是指肱骨头前方与关节盂后方撞击产生肱骨头前方压缩性骨折[2]，其与关节盂唇后方嵌顿，严重影响肩关节的功能。反Hill-Sacks 损伤常见于直接暴力、电击或癫痫发作导致肩关节后脱位时[3]，治疗方案主要根据骨折缺损程度决定。较低的发病率及多样的治疗方式决定了术后康复训练具有特殊性。考虑治疗的安全性及康复疗效，术后患者多选择住院和门诊行康复治疗，而完全依靠居家康复训练指导完成康复更具挑战性和风险。

1 病例资料

患者男性，44岁，从事粉刷工作，因“右肩疼痛伴活动受限2 周”于2019 年1 月17 日骨科住院治疗。2 周前患者突发癫痫后出现右肩疼痛，伴右上肢主动外展和前屈不能，被动前屈可。于当地医院行前后位X 线检查未见右肩关节明显脱位征象，予以镇痛药物治疗，在家休养；患者症状无缓解，再次至当地医院就诊，行肩关节MRI 检查，提示“右侧肩袖损伤？”为求进一步诊治，患者来本院骨科就诊。

既往身体尚好；有“癫痫”病史，长期规律服药，症状控制可；无外伤史。入院查体：右肩部无肿胀，右肩关节腔空虚(图1)；右侧肱二头肌长头肌腱及肩峰下均压痛；右肩关节主动前屈、后伸、内收、外展，内旋、外旋活动度均受限。患者因右肩关节活动严重受限及疼痛，未测量肌力。右上肢浅感觉、深感觉和复合感觉，反射均正常。右肩Dugas 征(＋)，抽屉试验(＋)。右肩关节疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)6 分。影像学检查(入院当天)：X 线检查(图2)和CT(图3)均提示，右肩关节后脱位，反Hill-Sachs 损伤表现；MRI(图4)提示，右肩关节后脱位并发反Hill-Sachs 损伤，反Bankart 损伤；右冈上肌腱、右肱二头肌长头腱和喙肱韧带损伤。入院诊断：右肩关节后脱位并发反Hill-Sachs 损伤(S43.001)、肩袖损伤(S46.001)、右肱二头肌长头腱损伤(S46.102)。

患者于2019年1月22日行关节镜下右肩关节复位和肩胛下肌填塞术(McLaughlin 术)。术后第2 天复查肩关节CT，右肩关节脱位基本复位，肩胛下肌填塞术后改变(图5～图6)。予以换药，常规护理，非甾体消炎药镇痛及康复指导，患者于2019 年1 月28 日出院。

本研究获中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(No.2020-S387)，患者知情同意。

图1 术前体查

2 康复评定与治疗方法

2.1 评定方法

测量患者肩关节被动/主动前屈、后伸、内收、外展、外旋活动度。内旋活动度以中立位患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖能够触碰到的脊柱棘突为准。正常可达T7椎体高度(两侧肩胛骨下角之间)及以上。

采用徒手肌力检查评价肌力。该检查将肌力分为0～5 级。0 级代表未触及肌肉收缩，5 级代表能抗重力及最大阻力完成全关节活动范围运动。分级越高，代表肌力越好。

采用VAS评价疼痛程度。该评分将疼痛划分为0～10 分。患者根据自身感受选择一个级别代表疼痛。0分代表没有疼痛，10分代表最大疼痛。得分越高，疼痛程度越重。

采用改良Rowe评分[4]评价肩关节功能。该量表由疼痛、稳定性、功能、运动和肌力5 个部分组成。满分100分。得分越高，肩关节功能越好。

2.2 治疗方法

由于主客观条件制约，患者只能在家自行康复锻炼。根据术前评估及手术方式，参考肩关节生物力学原理，与骨科手术医生协商后，制定详细的居家康复训练方案。于术后第2天复查肩关节CT片后开始床旁康复指导，包括支具穿脱、体位摆放、疼痛处理、训练动作示范及讲解，每天1 次，共4 次。出院时患者携带图文纸质版居家康复训练方案在家自行康复，同时康复医师远程指导其训练过程中出现的相关问题。患者定期门诊复诊以评估康复疗效，并调整康复方案(表1、图7～图9)。

3 结果

术后6个月，患者肩关节主动前屈、后伸、内收、外展、外旋活动度达到正常，主动内旋至L3水平，肌力正常，VAS 由术前6分到术后0分，改良Rowe评分由术前16 分提高至91 分，患者恢复粉刷工作。随诊至术后10 个月，主动内旋至L1水平，改良Rowe 评分93分，生活工作无影响。见表2、图10。

4 讨论

肩关节不稳临床很常见，但肩关节后脱位发病率只占肩关节不稳的2%～5%，部分发生于电击伤及癫痫发作时[5]。癫痫发作导致肌肉持续强直性收缩，上臂极度内旋，肱骨头突破后方关节盂导致肩关节后脱位，可同时并发反Hill-Sacks 损伤，甚至关节盂后缘骨折和肩袖撕裂，加重肩关节后方的不稳定[6]。由于临床表现不典型，且肩关节正位X 线片的投照体位原因容易漏诊[7]，增加腋位X 线片或肩关节CT等可提高诊断率[8-9]。

表1 居家康复方案

本例患者有癫痫发作史及上述并发症，就诊初期存在漏诊，需高度警惕。根据肱骨头的缺损面积和骨折稳定性，治疗方式分为保守治疗(缺损面积＜20%，骨折稳定性好)和手术治疗(缺损面积≥20%，骨折稳定性差)[2,10]。本例患者肱骨头缺损面积约占肱骨头关节面20%，稳定性差，采用关节镜下行McLaughlin术将肩胛下肌固定在肱骨头缺损的部分。

术后康复重点为恢复肩关节稳定性，防止再脱位。根据肩关节生物力学特点和肩关节不稳康复的基本原则[11]，将康复进程划分为四个阶段：早期(第一、二阶段)以组织愈合为主[12]，后期(第三、四阶段)以功能恢复为主。

图9 患者行居家康复锻炼

表2 术后患侧肩关节康复评估

图10 术后10个月肩关节功能(右侧为患侧)

软组织愈合是恢复肩关节静态稳定性的基础，多采用局部制动；但长时间制动和疼痛将导致关节粘连，肌力下降。因此，早期的康复在促进软组织愈合的同时，也应减少疼痛和制动引起的并发症。患者居家无理疗仪器，故采取冰敷辅以口服非甾体类消炎药以缓解疼痛。冰敷使微小血管收缩，减缓细胞代谢和炎症因子渗出，同时使痛感神经纤维传递速度减慢，痛觉阈值提高[13]。术后2 个月，患者VAS 由术前6 分降至4 分。此时，如何实现制动和早期活动的动态平衡是康复难点。术后的制动体位和时间至关重要，但目前无统一标准。部分原因是McLaughlin术为非解剖重建，可能导致肩关节内旋活动度轻度减少[14-15]。本例患者治疗方案根据的是肩关节生物力学特点和损伤组织的愈合时间[12]：即软组织愈合前，当肱骨处于盂肱关节中间位(肱骨对胸廓前屈45°，外展45°)及在肩胛平面上运动时软组织张力较小；超出肩胛平面将增加肩关节脱位风险[11]；而软组织损伤愈合需6～8 周。Black等[16]也提出术后6周内禁止患肩主动内旋有助于肩胛下肌的愈合，预防再脱位。考虑本例患者同时并发韧带和肩袖损伤，因此，术后肩关节制动于轻度外展外旋位8 周(图7、图8)[8,17-18]，至第二阶段时肩关节被动活动仍控制在肩胛骨平面上。术后2 个月，除被动外旋活动受限(0～15°)外，肩关节被动前屈、后伸和外展活动度均达到预期目标，改良Rowe 评分由术前16 分提高到51 分，达到一般功能。被动外旋受限考虑与患者担心外旋活动会影响肩胛下肌愈合而训练过分保守有关。

后期随着腱骨愈合牢固，康复重点转为提高肩部肌群肌力，增加肩关节协调性。肩部肌群，特别是肩袖外旋肌群、三角肌后束和肩胛带肌群肌力增加，有助于维持肩胛骨及盂肱关节于正常位置，增加肩关节动态稳定性[19]。而本体感觉信息可通过关节囊的机械感受器传入中枢神经系统，整合后调节肩关节囊周围张力，提高肩袖肌群肌力，增加肩关节柔韧性[20]。肩关节不稳患者的本体感觉特别是位置觉和运动觉明显下降[21]，且患者为油漆工，粉刷工作中需反复进行上举过头动作，故此期采取弹力带和抛接球等形式进行肌力和本体感觉训练。术后6个月患者肌力恢复正常，肩关节主动活动度特别是外旋活动通过后期的心理疏导和强化训练后也明显改善。术后10个月除主动内旋受限外(考虑与肩胛下肌的填充致内旋力臂缩短有关[14])，肩关节主动前屈、后伸、内收、外展和外旋活动度均达正常。改良Rowe 评分达到93 分。患者粉刷工作和生活均不受影响。

本研究还存在以下局限性。首先，本例为远程指导下的居家康复治疗，缺乏专业的手法治疗和理疗，下一步可对比两者是否存在差异。其次，本例病情复杂，早期居家康复训练过程中缺乏专业心理辅导；将来需进一步完善包括身心的全面康复计划。再次，本例为个案研究，无法得出统计学结果和循证医学的证据。肩关节后脱位并发反Hill-Sachs 骨折发病率低，该案例获得满意的临床预后，因此本研究可以为该疾病提供个体康复治疗经验。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。