外旋肌群止点重建在人工全髋关节置换术中的应用

葛建智

（河南省洛阳市嵩县人民医院骨科，河南 洛阳 471400）

外旋肌群止点重建在人工全髋关节置换术中的应用

葛建智

（河南省洛阳市嵩县人民医院骨科，河南 洛阳 471400）

目的 初步评价初次全髋关节置换术中外旋肌群止点重建的作用。方法 2007 年 1 月至 2010 年 6 月，采用后外侧切口入路行初次全髋关节置换 65 例 65 髋，在股骨大转子钻孔将外旋肌群止点用 PDS 线水平褥式缝合重建止点。将重建组 THA 术后脱位率及患肢外旋肌力与同期常规行 THA（未行外旋肌群止点重建，对照组）的 70 例 70 髋做比较分析。结果 术后 2 年内，重建组未发生脱位；对照组则有3 髋发生脱位，脱位率差异有统计学意义；按有效肌力 3 级计算，重建组外旋肌力达有效肌力者占 86%，对照组仅占 67%，两者差异显著。结论 采用后外侧切口进行 THA 时外旋肌群止点重建能够有效防止术后脱位，改善患肢外旋肌力。

全髋关节置换术；外旋肌；脱位

全髋关节置换术（Tatol Hip Arthroplasty，THA）在关节成形手术中发展最为成熟，其手术操作目前已基本标准化，但对其术后脱位的问题一直困扰临床医师，随着生物力学及材料学的研究进展，对髋关节后方软组织修复日益受到重视[1]。回顾性分析我院2007年1月至2010年6月采用后外侧入路结合外旋肌群止点重建技术行THA，并进行同期对照，证明该重建技术具有预防脱位及改善髋关节功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年1月至2010年6月备行初次行THA的患者共135例，其中男138例，女63例，手术均采用后外侧切口入路，术中均按常规操作切除外旋肌群止点及后关节囊。

重建组65例（65髋），术中重建外旋肌群止点，其中男43例，女22例；年龄55～86岁，平均70.5岁；随访8个月～2年，平均1.4年；病因主要为：新鲜股骨颈骨折32例，陈旧性股骨颈骨折1例，股骨头缺血性坏死12例，髋关节骨关节炎20例，所有患者均为单侧全髋关节置换术。

对照组：70例（70髋），其中男51例，女19例；年龄57～88岁，平均72.5岁；随访6个月～2年，平均1.3年。病因主要为：新鲜股骨颈骨折34例，陈旧性股骨颈骨折2例，股骨头缺血性坏死21例，髋关节骨关节炎13例，所有患者均为单侧全髋关节置换术。

1.2 手术方法

所有患者均采用后外侧切口。分开臀大肌，暴露外旋肌群，靠近止点处切断，并用缝线标记，切除关节囊。常规处理股骨头、股骨颈及髋臼；常规将髋臼假体放置于外展45°及前倾15°左右的位置，股骨侧假体放置于前倾15°左右的位置。

重建组关节复位并检测松紧度和稳定性满意后，取直径2.0g氏针于大转子外旋肌群止点处钻3个孔，将梨状肌和其他外旋肌分开缝合，取PDS线沿外旋肌群腱性部分冠状面行水平褥式缝合，由大转子孔中穿出并打结5个，缝合2针（图1、图2）。对照组关节复位并检测松紧度和稳定性满意后，不重建外旋肌止点。冲洗创口，放置负压引流后，逐层关闭切口，防脱位垫保护下返回病房。

图1 外旋肌群在大转子钻孔行缝合

图2 外旋肌群止点重建完毕

1.3 术后护理及康复训练

术后患者平卧于床上，患肢置于外展位，穿“T”型鞋，患肢膝下及两腿间垫软枕，避免患髋过度内收、内旋、外展、外旋。术后第一天即开始股四头肌等长收缩训练及主动最大限度活动踝关节，24～48g拔除引流后行髋关节主动活动训练，根据患者一般情况，首先于平卧位下肢功能训练满意后，再确定患者下床时间，一般于术后1周开始下地站立训练和部分负重行走训练，然后逐步增加负重直至正常行走，出院时告知全髋术后的相关注意事项。

1.4 随访内容

①髋关节脱位情况：根据X光片及患者主诉功能情况评估；②患肢外旋肌肌力测定：术后1年和2年测评肌力，采用手法肌力检查（manual muscle test，MMT）评估，常规分5级，3级以上为有效肌力。

1.5 统计学分析

所用数据均由SPSS l1.0软件进行统计分析，计量资料采用χ—±s的形式表示，两独立样本t检验比较组间差异，计数资料应用r检验比较组问差异，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重建组脱位率明显小于对照组

在术后2年内，重建组未出现发生术后脱位；对照组则有3髋发生脱位（3.1%），两组患者髋关节早期脱位率差异有统计学意义。

2.2 重建组患肢外旋肌力明显强于对照组

术后1年和2年的两次肌力测量随访中，重建组外旋肌力达3级以上的有55例，占86%，对照组仅达3级以上的有46例，占67%，两者差异显著。

3 讨 论

髋关节是人体中最大的球窝关节，虽然其头臼覆盖可达67%，但髋关节周围软组织的完整性对关节的稳定性仍很重要。1980年，Robinson等[2]首次给出临床数据显示，后外侧入路THA中重建外旋肌群止点可以使的术后脱位的发生率从7.5%降至1%。1990年，Hedley等[3]报道了第一个大宗病例报道，有259名THA患者，采用后外侧入路通过术中重建外旋肌群止点及修复后方关节囊，随访4年，仅有2名患者因外伤后出现脱位。THA术后髋关节的稳定性一方面来源于假体的正确安装，另一方面来源于髋关节周围肌肉的张力以及假体周围纤维瘢痕修复维持，所以对后方软组织的修复显得很重要。后外侧切口入路是THA手术中最为经典的入路，因其较少的组织分离、对髋臼良好的暴露、更低的异位骨化及外展功能的保留等优点得到广泛的应用，但有学者认为后外侧入路发生术后脱位率大于前入路[4]。Kown等[5]学者应用meta分析的统计学方法，系统回顾分析后外侧入路（posterior）不修复软组织、后外侧入路修复软组织、前外侧入路（anterolateral）及直接外侧入路（direct lateral）这几种主流THA入路的脱位发生率，发现修补后方组织能够明显降低脱位发生率，这三种入路的脱位发生率没有明显差异。

Mihalko 和Whiteside等[6]通过尸体研究建议后关节囊和外旋肌群双重重建优于不重建或者单纯重建外旋肌群。但在本研究中，由于陈旧性骨折及骨性关节炎患者的关节囊已经明显挛缩，重建困难，而且保留关节囊势必残留关节滑膜，滑膜分泌的炎性因子是骨性关节炎患者疼痛的重要因素之一，考虑术后效果及与其他患者的一致性，同时为了尽量减少人为误差，我们仅采用了外旋肌群止点重建的方法修补后方软组织结构，但对于新鲜股骨颈骨折的患者，我们建议重建关节囊。

Sioen等[7]通过生物力学的测试提出骨性连接修复是最佳的后方软组织修复方法，骨性连接修复后其扭转力矩是不修复软组织组的4倍，是单纯修复软组织组的2倍。我们采用的是大转子钻孔缝合技术，虽然有报道[8]0.9%的比例会出现大转子骨折，但在本组研究中未出现类似情况。缝合的材料上我们使用强生PDS线，其强度足以满足需要，因为研究证实缝合后缝合线的断裂情况远少于缝合线的拉脱（pull out）。

软组织修复后缝线拉脱的问题值得关注。Stählin等[9]报道了一组20个髋的研究，发现术后第一天3例重建缝线拉脱，3个月后75%的重建失效，缝线拉脱。新近Pellicci等[10]报道了一组36例使用MRI对THA术后后方软组织重建情况进行评估，术后3个月，90%重建的关节囊完整，50%重建的外旋肌群完整。在本组研究中，我们没有能够直接的客观的手段评价术后的重建情况，但患者外旋肌力的明显改善间接说明了外旋肌群重建的效果，说明重建是有效的。

本研究中，我们体会虽然关节囊和外旋肌群双重重建是目前研究的主流，但保留关节囊限制了对髋臼的显露，尤其对骨性边界的确定，干扰臼杯的正确植入。假体的正确安装是防止脱位的关键，所以没有必要为了重建而保留。另外，由于为了正确评估外旋肌群重建的作用，尽量减少干扰因素，本次研究中统一切除了关节囊。研究证实单纯重建外旋肌群就已经可以满足防止脱位的作用，明显改善患肢的外旋功能。术中缝线预先标记的方法既可以达到显露的目的也可以方便后期操作。

综上所述，THA术中外旋肌群止点重建对防止髋关节脱位有重要作用，但对其客观评价的手段、重建的方式及是否双重重建等问题仍有待进一步探讨。

[1]Bottner F,Pellicci PM.Review: posterior soft tissue repair in primary total hip arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):7-11.

[2]Robinson RP,Robinson HJ,Salvati EA.Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement[J]. Clin Orthop Relat Res,1980(147):143-147.

[3]Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair[J].J Arthroplast,1990,5(Suppl):S57-S66.

[4]Weeden SH,Paprosky WG,Bowling JW.The early dislocation rate in primary total hip arthrop1asty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair[J].J Anhroplasty,2003,18:709-713.

[5]Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ,et alDoes surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? [J]Clin Orthop Relat Res,2006(447):34-38.

[6]Mihalko wM,whiteside LA.Hip mechanics after posterior stucture repair in total hip arthroplasty[J].Clin Orth Relat Res,2004(420): l94-198.

[7]Sioen W, Simon JP, Labey L, et al.Posterior transosseous capsulotendinous repair in total hip arthroplasty : a cadaver study[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(10):1793-1798.

[8]White RE Jr, Forness TJ.Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,2001(393):163-167.

[9]Stähelin T, Drittenbass L, Hersche O, et al.Failure of capsular enhanced short external rotator repair after total hip replacement [J].Clin Orthop Relat Res,2004(420):199-204.

[10]Pellicci PM, Potter HG, Foo LF, et al.MRI shows biologic restoration of posterior soft tissue repairs after THA[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(4):940-945.

The Reconstruction of External Rotation Muscles Insertion in Total Hip Arthroplasty

GE Jian-zhi
(Department of Orthopaedics, Luoyang Songxian People’s Hospital, Luoyang ,471400, China)

ObjectiveTo observe the effect of the reconstruction of external rotation muscles insertion in primary total hip arthroplasty.MethodsFrom January 2007 to June 2010,65 cases(65 hips) of the primary total hip arthroplasty were performed through posterolateral approach and external rotators insertion were reconstructed to the greater trochanter of the femur by horizontal mattress suture .ResultsAll the patients were followed up from 12 months to 18 months with an average of 15 months. No severe complications occur. According to Bourne evaluation system,12 patients got excellent results,3 fair and 1 bad.ConclusionSevere comminution and displacement of the articular surface is the main feature of the pilon fracture with intact fibula. Reconstruct the articular surface 、bone graft and internal fixation are the effective treatment method.

Total hip arthroplasty; Supinator; Dislocation

R687.4

：B

：1671-8194（2013）04-0067-02