脊髓损伤患者间歇导尿过程中自主神经反射障碍的影响因素

卫波，刘根林，孙薇，汪林依，郑樱，郝春霞，张缨，王一吉，康海琼，逯晓蕾，袁媛，蒙倩茹，周红俊

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院脊髓损伤康复科，北京市100068

神经源性下尿路功能障碍是脊髓损伤患者常见的泌尿系并发症，患者可以出现膀胱过度活动、括约肌逼尿肌协同失调、膀胱扩张等症状。而膀胱过度活动、膀胱扩张是自主神经反射障碍(autonomic dysreflexia,AD)的常见诱发因素，AD 可导致脊髓损伤患者出现高血压危象、癫痫和颅内出血，甚至死亡[1]。间歇导尿是目前神经源性下尿路功能障碍，尤其是尿潴留的首选治疗[2]。患者在间歇导尿过程中也会出现AD，不同程度影响患者的康复。本研究调查间歇导尿过程中AD的发生情况及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2019 年4 月至2020 年4 月本院脊髓损伤康复科住院患者为研究对象。

脊髓损伤诊断标准：美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury Revised 2019)[3]。

纳入标准：①发病4 个月及以上；②住院期间无压疮、深静脉血栓形成，无泌尿系结石、长期便秘、异位骨化、神经痛；③测血压期间未进行尿动力学检查，未出现泌尿系感染。

排除标准：①年龄＜14 岁；②拒绝每天2～4 次间歇导尿；③拒绝每次导尿前后测血压。

共纳入脊髓损伤患者44 例，伤后时间最短4 个月，最长100个月，中位数6.5个月。将间歇导尿过程中未发生AD 的对象作为对照组(n=18)，发生AD 的对象作为病例组(n=26)。两组一般资料见表1。

本研究已获得中国康复研究中心医学伦理委员会审批(No.2017-025-1)，研究对象均已告知，并签署知情同意书。

表1 导尿时发生AD的患者人口统计学资料(n)

1.2 方法

使用HBP-1300医用电子血压计(欧姆龙)测量患者基础(静息)血压、每次间歇导尿前后的即刻血压，连续监测14 d。因患者实际情况不同，间歇导尿的频率每天2～4 次，血压测量频率每天2～4 次。患者每次间歇导尿时，研究者记录导尿量和导尿操作持续时间。

对两组在间歇导尿过程中发生AD 的影响因素(年龄、性别、伤后时间、损伤节段、损伤程度、导尿次数、导尿量、导尿操作持续时间)进行调查。

1.3 AD的诊断

AD 常发生在T6及以上水平的脊髓损伤患者，是一种潜在的危及生命的并发症。其诊断主要依靠两点：①收缩压高于基础血压20 mmHg，这种升高是间歇性且不受控制；②可伴有如下常见症状，如出汗、勃起、皮肤潮红、头痛、视力模糊、鼻塞、心率改变等，也可不出现上诉症状(即无症状AD)[4-10]。

1.4 间歇导尿方法

间歇导尿是指每天间歇插入和拔出导尿管以排空膀胱，是特发性或神经源性膀胱功能障碍所致膀胱排空不全患者的一种有效的膀胱管理策略。本研究采用无菌间歇导尿术，均由10年以上导尿经验的护理人员操作。操作前护理人员双手以及患者会阴部彻底清洁，将一次性28412 无菌导尿管(Coloplast 的Speedi-Cath)缓慢插入尿道，待有尿液排出则停止插入，待患者尿液停止排出时拔出导尿管。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0 进行数据录入和分析。数据由两人分别录入，人口统计学资料、AD 的发生情况采用描述性分析，发生AD的影响因素研究采用Logistic回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 导尿后AD发生情况

有26 例(59.1%)患者出现导尿后即刻血压与静息血压差高于20 mmHg。共计导尿1738 次，发生AD 187 次(10.8%)(图1)，其中收缩压最小值110 mmHg，最大值183 mmHg，平均(139.21±14.233) mmHg，收缩压＞150 mmHg 的有41 次(图2)。在导尿过程中，有4 例患者(年龄均小于50 岁)出现头痛、出汗症状，共发生7次(0.40%)。

2.2 AD影响因素

导尿过程中，随着伤后时间和年龄的增加，发生AD 的风险会增加(P＜0.001)；T7及以下脊髓损伤发生AD的风险明显低于T6及以上脊髓损伤(P=0.002)；导尿次数、性别、损伤程度、导尿量和导尿操作持续时间不是发生AD的影响因素(P＞0.05)。见表2。

图1 连续14 d间歇导尿时发生AD的频数图

图2 导尿时出现AD的收缩压频数图

3 讨论

AD 是脊髓损伤后的一种心血管疾病，常发生于T6及以上脊髓神经平面损伤[10-11]。人体血压控制通常依赖于交感神经节前神经元的脊髓上调节[12]。当存在完整的、抑制性和兴奋性的脊髓上中枢神经系统神经元通路时，仅在脊髓环路内的神经反射通常对心血管控制影响较小。然而，脊髓损伤后，中枢神经系统对血压的调节主要由这些交感神经节前神经元的脊髓反射控制，而脊髓反射不受控制的活动会导致AD[4]。简而言之，AD 是由脊髓上神经中枢失去对交感神经活动的控制和损伤平面以下感觉刺激导致的血管反射增强综合引起的，肾素-血管紧张素系统通过调节血压和血管反应性参与AD的发病[13-14]。

本研究显示，26 例(59.1%)患者导尿时出现AD。目前就间歇导尿过程中AD 的患病率还未见报道。但有文献报道[15]，AD 的患病率为19%～70%，本研究的患病率与此相符合。患者每日导尿时发生AD 的次数不一，最多时有4 次。脊髓损伤患者每天可多次发生AD，最多可能发生40 次[16-21]。因为只要尿道受刺激、膀胱充盈、肠道充盈等诱因不去除，这种神经传入刺激就会反复出现。

发生AD 时，患者神经损伤平面以下血管无法舒张，导致动脉血压升高，可引起头痛、皮肤潮红、出汗、癫痫、视网膜脱离、肺水肿、脑卒中、心律失常、心肌梗死、高血压危象、心脏骤停、脑出血甚至死亡[21-28]。本研究有4 例患者导尿时出现头痛、出汗症状(有症状AD)，这4 例患者年龄均小于50 岁，50岁以上的10 例AD 患者均为无症状AD，可能因为年老患者主动脉变硬，弹性回缩减弱，导致主动脉内的血量减少；另外，也与血管压力感受器敏感性降低有关[29]。提示老年脊髓损伤患者无症状AD 的风险较高，在排尿和排便期间，应密切监测血压。

本研究显示，导尿过程中，随着伤后时间的增加，发生AD 的风险会增加。其原因可能为脊髓损伤会诱导肾上腺素能高敏化[19-30]，反复发生AD会加剧这种反应。随着时间的延长，脊髓环路内的交感神经节前神经元的脊髓反射更加明显，外界轻微刺激即可使患者血压升高显著[4]，致使AD 的频率和严重程度随着时间的推移而增加[19-30]。

导尿过程中，随着年龄的增加，发生AD 的风险会增加，这与文献报道一致[31]。其原因可能与年老患者血管弹性差，血管硬化，膀胱顺应性差有关，具体影响机制有待进一步探讨。

导尿过程中，T7及以下脊髓损伤发生AD 的概率比T6及以上脊髓损伤发生AD 的概率低，说明高位脊髓损伤患者，在间歇导尿时出现AD 的比例较高，这与文献报道一致[15,21,32-33]。虽然比例较高，但间歇导尿术仍是目前最安全的膀胱管理方法[34]。因为间歇导尿术可定期排空膀胱，清除膀胱内可能存在的菌尿[35]，防止膀胱过度膨胀，降低膀胱内压力，改善膀胱壁的血液循环，使膀胱黏膜对感染性细菌更具抵抗力[36]。

导尿时出现AD 时，收缩压＞150 mmHg 的有41次，最高时183 mmHg，随即将患者床头抬高30°～45°，并根据临床经验口服M 受体阻滞剂，30 min 后复测血压，血压明显回落，患者无不适主诉。

导尿量不是发生AD 的影响因素。一般来说，膀胱过度充盈时可诱发AD[21,37]，但本研究结果与此不符，分析可能与以下原因有关：①本组纳入患者行间歇导尿前已进行过液体摄入、尿量控制宣教，发生尿量过大的概率较小；②患者定时排尿也减少了尿量过多的机会；③本研究实际每次导尿量约200～300 ml，小于正常膀胱容量，未致过度充盈。故导尿量不是AD的影响因素。

患者导尿次数不是发生AD 的影响因素。因个体差异，患者导尿次数不一。若患者增加导尿次数，是否会影响AD的发生，还有待进一步探讨。

本研究中，间歇导尿发生AD 的比例达10.8%，故对间歇导尿过程中AD 的发生应有充分认识。为减少或缓解间歇导尿引发的AD，应注重以下几点。①AD 的预防是关键，应引起重视[1,6,42]。对于T6及以上脊髓损伤患者(尤其是四肢瘫患者)，开始行间歇导尿时，建议医务人员常规监测血压，了解导尿时是否会出现无症状性AD，并掌握紧急处置方案[38]。②男性患者间歇导尿时应注意了解尿道的正确位置，最大限度减少导尿管通过尿道弯曲部的创伤。有条件尽量使用一次性超滑导尿管，或者普通导尿管表面使用润滑剂(如涂抹利多卡因凝胶)，减轻尿管对尿道的刺激[39]。③开始间歇导尿时，导尿次数应根据导尿量调节，一般来说，一次导尿量不应超过400～500 ml，一天进行4～6次即可[36]。④患者在导尿过程中如出现AD，应尽早抬高床头，如膀胱内尿量小于300 ml，可口服M 受体阻滞剂，以减轻膀胱过度活动，提高膀胱顺应性；如血压不回落，持续在150 mmHg 以上，可临时口服起效时间短的降压药(如硝苯地平、卡托普利)对症治疗[4,40]。

本研究不足之处在于样本量不足，产生一定的数据偏倚，如结果显示损伤程度不是发生AD 的影响因素，而文献报道认为完全性脊髓损伤更容易发生AD[5,33]。这种差异不能排除AD 产生条件的影响，即文献报道系在一般情况下调查所得，而本研究是对间歇导尿时发生AD 的调研。今后应增大样本量，减少系统误差，进一步探讨。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。