改良版康复程序在镜下Latarjet手术后的应用效果

孙维，雷红，景玮祎，张振东，黄炎

1.解放军总医院第七医学中心骨科，北京市 100700；2.北京大学第三医院康复医学科，北京市100191

肩关节习惯性脱位是常见运动损伤之一。运动需求高的年轻患者往往需要选择Latarjet 手术，以降低复发率[1]。该手术难度较大，在我国尚处于起步阶段，有关术后处理及康复程序的报道更少，患者术后恢复期往往更长。本研究对比常规肩关节镜Bankart 修复术后康复程序和针对肩关节镜下Latarjet 手术制定的改良版术后康复程序，包括术后制动要求、注意事项及各个阶段康复训练方案，通过定期随访和评估，探讨改良版康复程序的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年7 月至2019 年3 月，本中心共收治肩关节习惯性脱位患者126例，均有明确外伤史，结合病史、查体及相关辅助检查，诊断为肩关节习惯性脱位，并接受肩关节镜下修复手术。

纳入标准：①不稳定严重指数评分(Instability Severity Index Score,ISIS)[2]≥6 分或Bankart 修复术后复发脱位，经术前评估确定行关节镜下Latarjet 手术；②同意并签署知情同意书。

排除标准：①仅行关节盂唇和关节囊修复等软组织修复手术；②无法配合康复治疗及术后1 年内阶段复查。

共纳入32 例，均为男性，其中左肩14 例，右肩18例；年龄19～36岁，平均(25.7±5.1)岁；术前脱位4～150 次，平均(24.7±36.64)次；初次脱位至手术时间0.42～10.5年，平均(3.5±2.9)年；初次手术25例，翻修手术7 例。均在全身麻醉下行肩关节镜下Latarjet 手术，术中同时修复关节囊，手术用时60～250 min，平均(113.4±46.8)min。

按照随机数字表法将32 例患者随机分为对照组(n=15)和实验组(n=17)。两组一般情况和病情均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经中国人民解放军总医院第七医学中心伦理委员会审核通过(No.2020-014)。所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组按照常规肩关节镜Bankart 修复术后康复程序进行治疗，实验组按照本科室针对全关节镜下Latarjet 手术的特点制定的改良版术后康复程序进行治疗。

患者均在全身麻醉下由同一术者实施手术，手术方式均为关节镜下Latarjet+关节囊修复术。术后均常规口服非甾体类抗炎药控制疼痛。术者在术后与康复师交代有无特殊情况后，当日即有康复师床旁介入，包括康复宣教和康复治疗。

1.2.1常规肩关节镜Bankart修复术后康复程序

1.2.1.1康复宣教

术后3 周内睡眠时尽量取平卧位，并使用垫子将肩关节置于肩胛骨平面。4 周内患肢使用悬吊带贴胸制动保护。被动关节活动度练习须在肩胛骨平面进行。术后6 周内避免患手持物，12 周内避免提重物超过5 kg。

1.2.1.2康复治疗

术后即刻开始拳泵训练、腕关节主动活动和上臂肌肉静力性收缩；术后次日开始肘关节辅助屈伸和肩带肌肉等长收缩；术后1 周开始Codman 钟摆训练及肩关节被动前屈和外旋练习，并在微痛范围内开始三角肌亚级量收缩练习；术后4 周增加肩关节被动外展和后伸，术后6 周增加被动旋后；术后6～8 周开始三角肌、背阔肌和内外旋肌群弹力带抗阻练习。

表1 两组一般资料

1.2.1.3康复进度

肩关节活动度限制：术后3周前屈不超过90°，外旋不超过0°；术后4 周外旋不超过15°，外展和后伸不超过0°；术后6周前屈不超过120°；术后12周外旋不超过45°。术后12～18 周恢复基本运动，6 个月避免过顶运动。

1.2.2改良版全关节镜下Latarjet术后康复程序

1.2.2.1康复宣教

康复宣教包括术后悬吊带制动的方法、要求和体位(包括仰卧位、侧卧位、立位)、转移(起床的姿势与方法)及注意事项和禁忌动作。Latarjet 术后常规悬吊带制动保护6周，其中前4周严格制动，后2周于长时间立位时间断制动；仰卧位时要求上臂后方垫楔形枕以保持上臂处于肩胛骨平面；术后6 周内避免患肢主动运动及患肢支撑动作，尤其避免肱二头肌主动收缩(即主动屈肘)。

1.2.2.2康复治疗

术后即刻开始拳泵训练和腕关节主动活动，局部肿痛明显者可适当冰敷；术后次日增加肘关节被动屈伸，注意早期避免肘关节完全伸直；术后3～5 d 开始肩关节被动活动(前屈、外展、外旋)，难以放松的患者推荐使用“桌面滑动练习”，在不增加疼痛的前提下逐渐增大活动度，并开始三角肌、肩袖肌群等长收缩，斜方肌力量训练及肩胛带活动训练；术后2 周开始Codman 钟摆训练；术后4 周后逐渐增加肩内收、后伸、旋后、外展位外旋等方向活动度训练；术后6～8周开始渐进抗阻训练(除肱二头肌)。

1.2.2.3康复进度

6～8周恢复肩水平面以下的日常活动；3个月复查CT 后恢复正常的日常生活活动和慢跑等运动；6 个月内避免抗阻屈肘及上肢的大强度运动；6 个月复查CT后全面恢复上肢力量训练和剧烈运动。

1.3 疗效评价

分别于术前、术后3 个月、术后6 个月对患者进行以下评估。术后12个月对患者进行终末随访，记录有无再次脱位、是否恢复投掷运动。

1.3.1视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)

采用VAS 评价患者的疼痛程度。让患者在0～10分的刻度尺上选出代表自己疼痛的数值，0分为无痛，10分为极度疼痛。

1.3.2主动活动度(active range of motion,AROM)

AROM 是指在无外力辅助下，患侧关节所能达到的活动范围。用角度尺测量患侧肩关节的前屈上举、外旋和外展90°外旋度数。从L5椎体开始向上计数，以患手拇指所能触及的节段数量表示内旋的程度。

1.3.3Rowe评分[3]

Rowe 评分包括稳定性、活动度和功能3 个维度，分别评价患者有无脱位或恐惧感、内外旋及上举的恢复程度以及工作和运动的受限程度。满分100 分，得分越高，肩关节功能越好。稳定性维度权重最大。

1.3.4Walch-Duplay评分[4]

Walch-Duplay 评分包含运动或日常活动、稳定性、疼痛和活动度4 个维度，分别评价患者恢复伤前运动和生活动作的水平、有无脱位或恐惧感、何时有无疼痛以及前屈、内旋和外展外旋的恢复程度。满分100 分，得分越高，肩关节功能越好。各个维度权重相等。

1.3.5肩关节主观评价(Subjective Shoulder Value,SSV)[5]

采用SSV 评分反映患者对患肩功能恢复程度的主观感受。用100%表示完全正常的肩关节功能，询问患者认为自己的患侧肩关节功能恢复到正常的百分比，以5%为1个等级。

1.4 满意度评分

术后12 个月随访时进行满意度调查。使用5 分制评分反映患者满意度。0 分为不满意，5 分为非常满意。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 进行统计分析。计量资料符合正态分布，以(±s)表示。术前和术后6 个月之间的比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

32例患者均得到有效随访，所有患者均未出现再脱位。实验组12 例(70.6%)恢复投掷运动，明显高于对照组的7例(46.7%)。

2.1 AROM和VAS

与术前相比，术后6 个月时两组组内肩关节AROM 均无显著性差异(P＞0.05)。术前和术后6 个月，两组间AROM 无显著性差异(P＞0.05)，且术后6个月时，两组间VAS也无显著性差异(P＞0.05)。

术后3个月时，实验组AROM 和VAS均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 肩关节功能

与术前相比，术后6 个月时两组Rowe 评分、Walch-Duplay 评分和SSV 评分均明显改善(P＜0.01)，

且实验组优于对照组(P＜0.05)。术后3 个月时，实验组也优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 满意度评分

术后12个月，实验组患者满意度显著高于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组手术前后VAS、肩关节AROM、肩关节功能和满意度比较

3 讨论

肩关节习惯性脱位中最常见的是Bankart 损伤，关节镜下单纯做软组织Bankart 修复是肩关节前方不稳定最常用的术式，可以获得良好的手术效果[6]。但对于运动需求高的年轻患者，尤其是脱位次数多、骨缺损大的患者，单纯软组织修复术后复发率较高[7]，往往需要选择Latarjet手术以获得更低的复发率[8]。

全关节镜下Latarjet 手术是由Lafosse 医生最先开展和描述的[8]，具有手术创伤小、术后恢复快、复发率低等优势，但学习曲线长，我国开展较晚。本科室从2016 年开始应用Latarjet 手术处理骨缺损大的肩关节习惯性脱位和Bankart 修复术后复发脱位患者。该手术特点不同于肩关节前方软组织修复手术，但国际上尚无公认的系统的镜下Latarjet 术后康复程序。本科室通过总结临床经验逐渐形成自己的康复程序，并与应用镜下Bankart 修复术后康复程序的效果相对比，结果证实应用改良版康复程序的患者术后恢复快，满意度高，能够在术后1 年左右满足军事训练、体育运动等功能要求高的活动需求，无复发脱位，无脱位恐惧感。

本科室自2010年起将骨科康复师纳入临床治疗小组，康复师与医生、护士合作，完成术前评估和宣教，以及术后的治疗及随访。术后当日，术者与康复师沟通术中有无特殊情况，术后有无特殊注意事项，康复师即可介入床旁治疗。术后当日教会患者患肢制动的要求、仰卧位等的体位要求、起床等转移时的要求以及拳泵、腕关节主动活动等功能训练方法。术后各个随访阶段，患者需经过主管医生的复查以及康复师的评估，并获得下一阶段的康复计划。这种小组模式可以及时了解患者情况并调整康复计划，实现个体化康复，有利于患者更快更好地恢复。

关节镜下Latarjet 手术在国内起步较晚，有关术后处理及康复方案的报道极少，本科室在术后制动及各阶段康复方案方面进行了一些探索。本研究中，患者术后常规使用悬吊带贴胸制动6 周，其中前4 周严格制动，后2 周仅在长时间坐立及行走时佩戴。以往的研究关于术后制动观点不一。Fedorka 等[9]提出，在Latarjet术后需用悬吊带制动4 周，除了个人清洁和康复训练，其他时间均要佩戴。Lafosse等[10]认为，术后无需制动，并且在术后3 周就可以恢复正常工作以及低风险的运动。而Castricini 等[11]提出术后于外展10°内旋位悬吊4 周。赵立连等[12]提出肩关节外固定至术后6 周去除。姜春岩等[13]研究表明术后6 周拆除吊带。稳定骨折端的骨-骨愈合通常在伤后1～6周内逐渐由软骨痂过渡为硬骨痂，虽然植骨手术与之有别，但基本符合骨愈合的自然规律，考虑到国人移植骨块普遍小于欧洲人，与关节盂骨床的接触面积较小，我们将患肢悬吊制动保护时间定为术后4～6 周。另外，关节囊的保护也很重要，为了减少上肢重力对前下方关节囊的牵拉，建议上肢悬吊带保护不少于4周。

Latarjet手术的主要目的之一是利用移植物喙突上附着的肱二头肌短头腱和喙肱肌肌腱组成的联合腱形成“悬吊带”的作用，从而增加外旋时对肱骨头的阻挡[14]。因此对盂肱关节活动度影响不大。但术后早期周围软组织肿胀、疼痛可能影响关节活动范围，我们建议在避免肱二头肌和喙肱肌主动收缩的前提下，尽早开始肩关节被动活动，以免形成关节粘连。关节粘连是造成术后中后期慢性疼痛和活动受限的最主要因素。被动活动对肌腱造成的张力很小，不影响骨块愈合。有多个研究提到术后分阶段康复中活动度训练开始时间和进度[9,11,13]。我们认为，Latarjet手术不同于软组织修复，无需对活动度训练进度要求过严，而是强调术后在疼痛及肿胀控制良好的前提下尽快开始被动活动度训练，训练控制在微痛范围内，并且注意在肩胛骨平面进行，逐渐增加度数，但术后3 周内前屈上举不超过90°，外旋及后伸不超过中立位。Codman 钟摆训练可以靠重力作用轻柔地拉伸关节囊，并且不会过度牵拉前方关节囊，建议术后2周开始。

Latarjet术后早期避免肌力训练已成为共识，但何时能够开始肌力训练各个研究观点不一。近几年的研究中，肌力练习从术后1～3个月间开始均有报道[9,15-18]。考虑到移植骨块上附着的联合腱在主动屈肘和肩前屈内收时可能对移植骨块造成额外的张力，为了避免影响愈合率，我们建议术后6 周内避免肱二头肌肌力训练，ROM 训练尤其是前屈上举需在辅助下进行，避免主动过肩运动。轻负荷、多重复次数的肌力训练宜在术后6～8 周正式开始，包括三角肌、斜方肌、背阔肌以及肩袖肌群等。6 个月后全面恢复上肢大强度力量训练。

接受Latarjet 手术的患者多为运动量大的年轻人，患者对术后恢复运动能力要求较高，因此中后期康复应着重于重返运动前的适应性训练和专项训练。对于术后何时能够重返运动，各学者观点不同，恢复运动的时间从术后3～6 个月后开始均有报道[9,11,19-20]。本研究纳入的病例中27 例为军人，2 例为健身爱好者，日常训练中过顶动作较多，而军人大多难以获得在康复师监管下的一对一康复训练，因此术后3 个月内我们不建议恢复军事训练，通过术后3 个月和6 个月时复查CT 确定愈合情况，同时检查患者过肩、过顶动作的运动模式，以及肌力恢复情况，决定患者是否能够恢复军事训练或大强度体育运动。

本研究通过对本科室设置的全关节镜下Latarjet术后康复程序的探索，结合短期随访，证实该康复程序的可行性及有效性。但也有不足之处。第一，本研究样本量较小，需积累更多的病例。第二，本研究随访时间较短，对大运动量患者远期运动能力没有获得量化评估，因此需要更长期的随访。

综上所述，全关节镜下Latarjet 手术后应用本科室制定的改良术后康复程序安全有效，术后并发症少，与镜下Bankart 修复术后康复程序相比，患者功能恢复更快，满意度高，早期临床效果好，无再脱位，能够更早恢复运动能力。但目前随访时间尚短，长期效果还有待于进一步研究和评估。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。