床旁超声在重症患者肺康复中的应用进展

邢然然，戴勇，黄怀

中国人民解放军南部战区总医院神经康复二科，广东广州市510000

1 重症患者与床旁超声

随着经济与医疗技术水平的发展，重症患者的就诊率、确诊率、住院率明显提高，重症患者已成为住院患者的重要组成部分[1]。这些患者常伴有生命体征已经或潜在不稳定，存在包括肺功能在内的多种功能障碍，往往需要花费更长的时间和更多的费用[2]。肺康复是一个系统、长期、科学的康复过程，有助于减轻患者症状，并改善整体功能。肺康复的实施需要客观的检查结果作参考，重症患者病情的复杂性、长期性与监测的必要性要求一种全程、简单、精准的检测手段。

目前常用的一些检查技术如CT、MRI、X线检查等应用于重症患者均有一定的局限性，大多数重症患者因血流动力学不稳定和不宜接触辐射，或处于机械通气状态而不能搬动等原因，难以开展上述检查。床旁超声可在床旁进行，为患者的评估和治疗提供较大便利，其可靠性和安全性已被认可，由于无创、便携、便于动态观察等优势，在重症患者的肺康复中被广泛应用。

超声诊断有悠久的历史，1942年Karl第一次运用超声技术诊断脑部肿瘤，而后超声在妇科、产科、心血管科、放射科等多个科室快速普及[3]。20世纪70年代初，超声开始应用于急诊监护，为床旁超声的发展奠定理论与实践基础[4-5]。如今，床旁超声仍在不断改进与发展，以适应更加精细、复杂的肺康复需求。

2 应用现状

目前，床旁超声已广泛用于包括重症患者肺康复在内的多学科领域[6]。Stowell 等[7]问卷调查2735 例受访者对床旁超声的接受度和实施障碍，发现大部分回复者为肺病相关的重症患者(62.5%)和急诊科患者(19.9%)，床旁超声主要用于评估和监测不稳定性低血压(98.5%)、容积状态和心脏骤停(94.1%)等指标。其他研究也指出床旁超声在肺炎诊断、肺功能评估和腹部创伤等方面具有较高价值[8-9]。

2.1 协助诊断

过去，肺部超声被认为是一种不成熟的诊断方式。如今，越来越多的证据表明，床旁肺超声也可以用于检测和诊断各种肺部病变如呼吸困难，且具有较高的敏感性和特异性[10]。Lichtenstein[11]的研究表明，肺部超声检查中观察到的特定伪影可以预测和诊断各种肺部病变。Xirouchaki 等[4]以胸部CT 为金标准比较床旁超声、胸部X 线(chest X radiography,CXR)和CT 三者对机械通气患者的诊断性能，结果显示，床旁肺超声对肺间质综合征的诊断准确性为95%、肺实变为94%，气胸为92%、胸腔积液为100%，均高于CXR，与CT 检查结果无明显差异。Tripathi等[12]将重症患儿床旁超声与CXR 的检查结果进行比较，证明床旁超声在肺部等疾病的诊断方面具有较高的准确性和可靠性。其他学者也报道床旁超声诊断具有实时、便捷、准确的特点，建议作为重症患者肺部疾病诊断的重要方法[13-14]。

2.2 肺功能评估

康复以评估为基础，以任务为导向，实施综合、全面、个体化的干预。对于重症患者的肺康复，更应做好评估。目前床旁超声在重症患者肺功能评估方面的作用明显，尤其对伴有肌肉肌腱损伤、不明原因肢体肿胀且无法移动的重症患者，可快速准确地评估损伤部位、程度和功能[15]。

自20 世纪60 年代开始，临床医生就采用B 超评估膈肌结构和功能[10]。目前可通过测量膈肌移动度、厚度和增厚率等评估膈肌功能和肺功能[16-17]。膈肌是主要的呼吸肌，与患者肺功能关系密切，是肺康复的主要靶向肌群。受疾病影响，重症患者常并发膈肌功能障碍，导致呼吸功能下降和明显的呼吸系统症状；也可造成机械通气的重症患者脱机失败或无法脱机，延长其机械通气和住院时间等[18-19]。部分重症患者入院前可能已经存在膈肌萎缩，在康复期间，由于炎症等因素，膈肌萎缩更加明显[20]。全面评估膈肌功能对保证肺康复的疗效具有重要意义[21-23]。目前，床旁超声正逐渐代替荧光透视检查，成为观察膈肌运动的主要方法，这不仅有助于膈肌功能的评估，更有助于肺康复的实施。

2.3 监测

重症患者进入重症监护室后，需密切监测其生命体征和生理状态，掌握病情变化和制定干预方案。然而，受多种因素限制，一些常用的检查方法较难运用，常造成肺康复延误与偏差。床旁超声可辅助监测手术患者血流动力学并寻找不稳定的具体病因[24]。Adler 等[24]运用点阵式床旁超声监测患者容积状态、基础心功能、不稳定性杂音、血流动力学指数等，并介绍术前、术中、术后运用床旁超声进行病情监测的操作方法。Johnson 等[21]运用床边超声监测膈肌、肱二头肌/肱肌、股四头肌和胫前肌的厚度变化，以评估机械通气的重症儿童肌肉萎缩的发生率、严重程度及危险因素。Merenkov等[25]根据超声检查结果对呼吸机预负荷和相关参数进行修正与调整，通过床旁超声观察患者肺水肿消退情况，并建议将床旁超声作为神经重症监护病房床边动态监测的重要工具。

2.4 指导干预

床旁超声在临床各科的指导作用均有报道。邢小飞等[26]报道15 例大量心包积液患者在床旁超声指导下成功完成心包穿刺术，并对积液的部位、性质与总量做出诊断。肺康复是一项综合、需多学科协作的康复。重症患者的肺康复需要运用多项技术，如呼吸肌训练、活动与运动训练等，这些干预离不开客观检查的指导，通过定性或定量方法评估肺功能，实施有针对性的干预。床旁超声由于简捷、无创等优势，在肺康复中的作用显著。机械通气的重症患者，10%～20%脱机失败[27]，与肺康复时机与脱机时机的选择相关，过早脱机和延长戴机均可导致脱机失败[28-29]。可应用床旁超声指导脱机[30]。Soliman 等[31]运用床旁超声指导脱机，通过计算肺部超声得分和膈肌增厚分数，对符合脱机标准的患者开展脱机，在指导下80%机械通气患者成功脱机。应用床旁超声预测和指导机械通气患者脱机，可降低脱机风险、提高脱机成功率。

2.5 疗效评价

在实践中，考虑辐射、搬运等因素，床旁超声被逐渐应用于重症患者疗效评价中。张雯等[32]运用床旁超声观察感染性肺炎患儿的预后，认为床旁肺超声可有效避免辐射损伤，减少搬运与移动，一定程度上可避免不良事件的发生。也有报道称[33-34]，床旁超声能够通过测量呼气末正压来评估重症患者肺功能的恢复情况，并在后期随访中有较好应用。Stefanidis等[33]报道床旁肺超声在评估肺相关区域非通气区变化的作用，认为可将床旁肺超声作为治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和观察肺功能恢复的一种临床手段。Bouhemad 等[34]发现，运用床旁肺超声能较好评估重症患者肺功能恢复的情况。可见，床旁超声也可作为重症患者疗效评价的手段。

2.6 实施障碍

尽管床旁超声在重症患者肺康复中得到较广泛的应用，但仍存在一些障碍。Rudas 等[35]认为要取得满意的效果，必须满足几个先决条件：专业的超声工作者、完善的超声设备和患者的配合。目前，这些条件或许很难被满足。重症患者的肺康复以专业的康复治疗师及医生为核心，较少有超声工作者的参与；且重症患者多处于重症监护环境，运用床旁超声有一定的难度；此外，床旁超声知识的普及教育也是一个重要的限制性因素。据Eisen 等[36]和Mosier 等[37]报道，由于教师资源稀缺和经验不足等原因，相关机构无法开展特定的床旁超声培训课程；而一些开展床旁超声教学的机构多依赖于非正式的床边教学(77%)。人员、设备、技术、教育及患者等多方面因素，极大阻碍了床旁超声应用于重症患者肺康复。

3 床旁超声应用的注意事项

床旁超声的操作相较于其他检查方式，具有安全、简单的特点，但仍应考虑操作者、患者、超声设备选择等影响因素[38]。重症患者肺康复主要由康复治疗师开展，这要求康复治疗师掌握一定的床旁超声知识，如超声设备的功能，合理应用床旁超声对各部位进行检查并对成像结果进行判断和解读[39]。当给患者进行扫描时，身体状态、体位和病情是重要的影响因素。体位因素可限制床旁超声检查：无法左侧卧位的患者，常难以捕捉其心尖的图像。安全性方面，较强的超声波可对受检者造成潜在损害，包括热损害和非热损害，应遵循“合理、可行、尽量低”的原则，尤其对于胎儿和患者的眼睛[40]。此外，还应注意超声设备的使用，如检查方向的选择、超声波参数的设置与选择、超声换能器与成像模式的选择、图像伪差的鉴别等。

4 床旁超声的优势

床旁超声具有准确性高、操作简单、方便快捷等特点，能迅速完成患者相关信息的检查，尤其是伴呼吸困难或血流动力学不稳定的重症患者。与胸片相比，床旁肺超声在排除气胸，诊断肺实变、胸腔积液或肺水肿方面更快、更优，节省诊断的成本和时间，避免有害辐射及运输风险，减少医源性损伤。此外，床旁超声较之于其他检查方法更易学习。有研究表明[41]，学习者在接受较短时间的超声教学之后，就能够运用床旁超声识别临床重要的病理状况。王佳佳等[42]报道，呼吸科医生在短期学习之后，可系统完成重症患者床旁超声检查，且能准确诊断成像信息(对心包积液、心室扩张、三尖瓣返流压差增高、下腔静脉异常诊断的准确率均为100%)。综上所述，较之于其他检查方法，床旁超声具有快捷、有效、安全、易于掌握等优势，能为重症患者的肺康复提供重要的参考。

5 小结

床旁超声作为一种重要的可视化技术，日益得到临床各科室医务人员及患者的认可，尤其对重症患者的救治具有重要的价值。通过快捷、无创和有效的床旁超声检查，不仅有助于医生及康复治疗师迅捷获取病理生理状态，及时诊断和评估病情；也有助于实施更精确的肺康复训练与治疗，促进患者更多获益。因此，对于多个相关学科的医务工作者而言，掌握床旁超声尤为重要。然而，由于操作者专业水平不足、设备及相关培训课程的缺乏、医务工作者及患者认识局限等因素影响，限制了床旁超声在肺康复中的应用。各机构应认识这一技术在重症康复中的作用，开展相关培训，让所有的医务人员，包括学生、护士、治疗师及医生，都学习、掌握这项技术并融入临床实践，以期为重症患者提供更高质量、更有成效的肺康复。