大分割调强放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床分析

张赛 程鹏 杨红杰 赵阳 符丽洋 赵明明 韩倩

近年来,肺癌的发病率已位居前列［1］,而其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 约占肺癌总人数80%,局部晚期肺癌约占肺癌总人数的30%［2］。肺癌的治疗方法主要为手术切除和放疗,但由于大部分患者在确诊时就已经失去了手术机会,使得放疗成为了局部治疗的主要方法。放疗是通过利用放射性同位素产生的α、β、γ、X射线来杀伤肿瘤细胞,达到缩小甚至消除肿瘤病灶的目的。但是目前,传统的放疗对肺癌的疗效很差。本文就本院在2018年8月～2019年8月收治的63例局部晚期NSCLC患者为研究对象,主要研究目的为比较常规分割放疗与大分割调强放疗治疗局部晚期NSCLC的临床疗效及毒副反应发生情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南省人民医院于2018年8月～2019年8月收治的63例局部晚期NSCLC患者为研究对象,随机分为观察组(34例)和常规组(29例)。观察组男女比例20∶14；年龄44～75岁,平均年龄(58.18±9.33)岁；其中鳞癌19例,腺癌15例。对照组男女比例19∶10；年龄46～74岁,平均年龄(58.52±8.65)岁；其中鳞癌18例,腺癌 11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准［3］：①经病理或细胞学确诊的NSCLC患者；②临床分期：Ⅲa/Ⅲb不能手术或因心脑血管等内科疾病无法手术的患者；③从未接受过放化疗治疗；④Karnofsky(KPS)评分≥70分；⑤预期生存时间≥3个月。排除标准：①对放射治疗过敏者；②妊娠期和哺乳期女性；③同时患有其他类型的肿瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1 化疗方法 选择顺铂+依托泊苷方案化疗,采用顺铂注射液(江苏豪森药业股份有限公司,国药准字H20040813,规格：30 mg：6 ml),使用剂量：75 mg/m2,用药时间为第1、8、29、36天；采用依托泊苷注射液(齐鲁制药有限公司,国药准字H37023183,规格：0.1 g∶0.5 ml),使用剂量：50 mg/m2,用药时间为第1～5天,第29～33天；同步进行胸部放射治疗。

1.2.2 放疗方法 选用调强放疗,患者取仰卧位平躺于碳纤维体部固定板上,将双手平放在身体两侧,用热塑体膜固定,在体表确定激光定位点,采用GE16排螺旋CT让患者在平静呼吸的情况下进行螺旋扫描,CT扫描层厚为2.5 mm(所有患者均行增强扫描)；将CT扫描的图像经放疗局域网传输至Pinnacle 9.2治疗计划系统,然后开始精确勾画靶区。双肺、心脏、脊髓、食管均为危及器官。肿瘤病灶(GTV-gross tumor volume)和重要组织器官均由放疗科主任医师、放疗科主治医师、物理师及放疗科技师共同确认。并通过应用剂量体积直方图(DVH)对治疗计划进行优化。95%的等剂量曲线覆盖计划靶区(PTV)。所有计划均采用直线加速器和多叶光栅进行治疗。采用共面或非共面固定野(5～7野),等中心照射。所有患者在第1周放疗时连续3 d进行计划验证,以后每周1次。观察组行大分割放疗,2.2～2.4 Gy/F,共22～24次,5次/周；常规组行常规分割放疗,1.8 Gy/F,共30次,5次/周。其中肺V20≤30%,V30≤20%；食管最大受照射剂量≤40 Gy；心脏平均受照射剂量≤40 Gy；脊髓最大受照射剂量≤45 Gy。

1.3 观察指标及判定标准 通过电话、E-Mail或在患者复查时记录等方式进行随诊,随访时间1年以上。①对比两组患者临床疗效,以放疗结束后3个月的CT影像为评价标准,按照世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评价标准进行评价,疗效判定标准：完全缓解(complete response,CR)为所有肿瘤病灶完全消失,维持≥4周；部分缓解(partial response,PR)为所有肿瘤病灶缩小≥50%,维持≥4周；无变化或稳定(stable disease,SD)为所有肿瘤病灶缩小＜50%或增大≤25%,维持≥4周；疾病进展(progressive disease,PD)为肿瘤病灶增大＞25%或出现新病灶。ORR=(CR+PR)/总例数×100%。②对比两组患者远期疗效及毒副反应发生情况。毒副反应判定标准：从第1天开始放疗的时间算起90 d内出现的放射反应是早期放射反应,90 d后出现的放射反应是晚期放射反应,主要观察器官包括肺、食管、骨髓、心脏及皮肤,评价标准按照后期放射损伤评分标准(RTOG/EORTC)评价标准进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 观察组ORR显著高于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比［n(%),%］

2.2 两组患者远期疗效对比 观察组1年生存率为76.47%(26/34),常规组1年生存率为51.72%(15/29)。观察组1年生存率显著高于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者毒副反应发生情况对比 两组患者均未见显著的骨髓抑制和放射性心脏损伤,其中观察组发生2级放射性食管炎与放射性肺炎8例(23.53%),3级放射性食管炎与放射性肺炎2例(5.88%),未发生4级放射性食管炎与放射性肺炎；常规组发生2级放射性食管炎与放射性肺炎6例(20.69%),3级放射性食管炎与放射性肺炎2例(6.90%),未发生4级放射性食管炎与放射性肺炎。两组毒副反应发生情况对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

局部晚期NSCLC是一种恶性程度很高的肿瘤,随着环境、生活习惯的改变等因素,NSCLC的发生率明显升高,而大部分人在发现时已失去手术机会,这时放疗就成了主要的治疗手段。

NSCLC是一种快速增殖的肿瘤［4］,有研究表明,中位潜在细胞倍增时间为7 d［5］,且在放疗过程中会发生加速倍增,加速倍增时间发生在放疗的第3～4周［6］,这是NSCLC放疗失败的重要原因之一。如果能在短时间内增加足够的剂量,则可能会克服细胞加速增长的问题［7］。大分割放疗可以缩短总的治疗时间,在短时间内应用大剂量照射,提高生物的有效剂量(BED),并且能在NSCLC的治疗中起到重要作用。有研究表明［8,9］,提高生物的有效剂量将改善肿瘤的局部控制率和存活率。但是,由于担心严重的晚期毒性,大分割放疗尚未广泛用于NSCLC的治疗。随着医疗技术的发展,利用改进的调强放疗技术,可以精准地照射目标肿瘤,同时能够显著减少周围正常组织和器官所接收的放射剂量［10,11］。因此,有必要重新评估大分割放疗的耐受性。放射治疗肿瘤学小组(RTOG)对同时进行放化疗的Ⅲ期NSCLC患者进行的试验表明,延长总体治疗时间会使治疗的死亡风险增加约2%。有证据表明,减少总体治疗时间对头颈部肿瘤［12］和NSCLC［13］的生存获益都有影响,这些肿瘤细胞增殖相对较快,缩短总体治疗时间可以使生存期获益,但在增殖期相对较慢的肿瘤中是无法获益的。在本次研究中,行大分割调强放疗的局部晚期NSCLC患者的1年生存率与蒋华勇等［14］应用三维适形超分割大剂量放疗联合化疗的研究结果相似。

调强放疗是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的,但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀,有回顾性研究［15］显示调强放疗可以更好的保护正常组织。使用调强放疗［16,17］,相对于传统放疗来说可以减少对周围正常组织和器官的损害,所以大分割调强放疗即使单次剂量增加但毒副反应的几率没有增加。

综上所述,大分割调强放疗安全、有效、可行的,在缩短治疗时间的同时得到了较高的ORR,同时又没有增加毒副反应,但由于病例数较少和随访时间较短,该研究存在一定的局限性,仍需大量病例数和长期的随访来验证该研究的有效性。