大承气汤保留灌肠辅助治疗重症急性胰腺炎并发肝损伤的临床疗效观察

颜宁钟 蓝洲 邓海霞

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是临床常见的急腹症之一,若伴有持续性(＞48 h)脏器功能障碍则可诊断为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),临床上约有 20%～30%的 AP患者病情恶化为SAP［1］。肝损伤是SAP患者临床常见的并发症之一,后期发展为肝衰竭是SAP患者常见的死亡因素［2］,因此对SAP合并肝损伤的及时防治对患者预后转归具有重大意义。研究表明,大承气汤具有减轻炎症反应、促进肠功能恢复等作用,对SAP的临床疗效确切［3］。同时在动物研究指出［4］,大承气汤在治疗SAP合并肝损伤中具有一定的疗效,现研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月本院收治的60例SAP合并肝损伤患者,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组,男18例,女12例；病程4 h～3 d,平均病程(1.5±0.5)d；年龄35～70岁,平均年龄(42.5±9.7)岁。对照组,男19例,女11例；病程5 h～3 d,平均病程(1.7±0.6)d；年龄33～70岁,平均年龄(43.3±9.3)岁。两组患者的性别、病程、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：符合《急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》［5］中SAP诊断标准,同时ALT达正常值的2倍并排除胆源性胰腺炎所致肝损害［6］；②中医诊断标准：符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》［7］中腑实热结证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②所有患者年龄在18～70岁；③所有患者均签署知情同意书。排除标准：①合并急性阑尾炎、胃肠道穿孔、急性胆囊炎等急腹症患者；②有恶性肿瘤患者；③有严重肝、肾功能损害及心脑血管系统疾病等患者；④胆源性胰腺炎及需行手术治疗患者；⑤妊娠或哺乳期及精神疾病患者。

1.4 治疗方法 对照组予以禁食胃肠减压、抑制胰酶分泌、改善微循环等西医常规治疗,同时给予乌司他丁 (广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H19990133)治疗,静脉滴注乌司他丁20万U+5%葡萄糖注射液500 ml,2次/d。治疗组在对照组的基础上加用大承气汤保留灌肠治疗。大承气汤组方：大黄30 g (后下),厚朴20 g,枳15 g,芒硝10 g (溶化)。大承气汤汤药由本院药剂科煎制提供,通过肛门保留灌肠,灌肠深度约20～25 cm,保留时间＞30 min,2次/d,200 ml/次。两组均治疗7 d。

1.5 观察指标及疗效判定标准 分别于治疗前后,空腹采集患者静脉血监测WBC、CRP、ALT、AST。比较两组患者的腹痛缓解时间、腹胀缓解时间和住院时间及中医证候疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》［8］对患者中医症状和体征分级量化评分,主证分别记为 0、2、4、6分,次证分别记为 0、1、2、3分。疗效判定标准：临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%;有效：30%≤疗效指数＜70%;无效:症状无明显改善甚或加重,疗效指数＜30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率为93.33%,高于对照组的 70.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组WBC、CRP、ALT、AST水平比较 治疗前,两组WBC、CRP、ALT、AST水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者WBC、CRP、ALT、AST水平均较治疗前明显降低,且治疗组WBC、CRP、ALT、AST明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组腹痛、腹胀缓解时间和住院时间比较 治疗后,治疗组腹痛缓解时间(3.29±0.87)d、腹胀缓解时间(4.25±1.20)d和住院时间(10.51±1.89)d均短于对照组的(4.01±0.93)、(5.31±1.31)、(13.01±2.04)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组中医证候疗效比较(n,%)

表2 两组WBC、CRP、ALT、AST水平比较()

表2 两组WBC、CRP、ALT、AST水平比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

表3 两组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、住院时间比较(,d)

表3 两组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、住院时间比较(,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

SAP病情危急、进展迅速、并发症多、病死率高,已成为严重危及人民健康和生命的重大疾病之一［9］。SAP最常见的发病因素包括胆源性、酒精性、高三酰甘油血症性等,其发病机制可能与胰腺损害、坏死渗出产生局部炎症反应,并激活全身各系统产生炎症介质发生瀑布样级联反应相关,进而导致全身炎症反应、多器官功能障碍而致死亡［10］。而肝损害是SAP常见的器官功能障碍并发症,因生理解剖上胰腺与肝脏的位置相邻,SAP发生时胰腺所产生的炎症介质首先通过门静脉对肝细胞造成直接损害,继而影响肝脏对毒素、炎症介质的代谢,从而一步加重全身炎症反应和器官功能衰竭［11］。因此,对SAP合并肝损伤的防治具有重大意义。乌司他丁均有抑制炎症反应和保护肝功能的作用,对急性胰腺炎合并肝损伤患者炎的临床疗效切确［12］,在急性胰腺炎合并肝损伤患者的治疗中不可或缺。中医学虽无“SAP”这一病名,但根据SAP的临床特点,可归属为“胰瘅”、“腹痛”等范畴。在《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017年) 》中指出,本病的基本病机为腑气不通,治疗上总体以“通”为主。大承气汤为“通里攻下”的代表方剂,其出自中医经典《伤寒杂病论》,治阳明腑实等病证［13］。方中以大黄为君,大黄具有“通便、泄热、祛瘀”之功,并可“荡涤胃肠邪热积滞”；芒硝为臣药,亦具有“泻热通便、软坚散结”之效；佐枳实、厚朴以“下气开痞、行气除满”为主,四药合用则可峻下热结、通畅胃肠。现代研究表明,大承气汤及其类方在治疗SAP中发挥着改善肠道功能、调节免疫炎症反应、改善胰腺微循环及凝血功能等作用［14］。同时研究亦指出,大承气汤对 SAP合并肝损伤的防治有一定疗效,其机制可能通过调控 RIP3-MCP1信号通路,进而抑制炎性细胞因子分泌以下调ALT、AST水平,最终减轻SAP所致的肝损伤程度［4］。本研究结果显示,治疗组中医证候总有效率为93.33%,高于对照组的 70.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者WBC、CRP、ALT、AST水平均较治疗前明显降低,且治疗组WBC、CRP、ALT、AST明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,治疗组腹痛缓解时间、腹胀缓解时间和住院时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时,本研究在使用大承气汤的方法上采用保留灌肠的方式,不仅可以使中药汤液与直肠黏膜充分接触,提高直肠药物利用度,还可以避免药物因口服或灌胃经过肝脏代谢而加重肝脏负担进一步造成肝损伤。但由于本研究的样本量较少,今后需要开展更大样本、更为严谨的多中心的对照临床研究,为大承气汤保留灌肠辅助治疗SAP并发肝损伤的应用提供更高质量的循证医学证据。

综上所述,大承气汤保留灌肠辅助治疗SAP并发肝损伤的临床疗效显著,可减轻炎症反应,对肝功能的改善具有一定作用。