直接食物训练联合项拔针对脑卒中患者吞咽功能障碍的影响

柳静虹，方 杰，张亚琴

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215500)

脑卒中又称急性脑血管病变，是由于急性脑循环障碍所致局限性或全面性脑功能缺损综合征，是神经内科常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率、病死率高等特点[1]。脑卒中伴发多种并发症，对患者身心健康及生活质量造成严重影响。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率为37%～78%[2]。吞咽功能障碍对患者进食造成严重影响，不仅影响生活质量，还可以引发营养不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等严重并发症，严重影响康复与预后。因此，改善患者吞咽功能障碍，促进患者恢复正常进食，对患者康复具有重要意义。2018年1月1日～2019年12月1日，我们对30例脑卒中后吞咽功能障碍患者实施直接食物训练联合项拔针，以期为临床护理工作提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的脑卒中后吞咽功能障碍患者60例作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，经CT或MRI确诊，且首次发病者；②洼田饮水试验评估结果为Ⅱ级及以上者[3]；③意识清晰，无认知功能障碍，可配合相关训练与调查者；④对本研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准：①伴有其他重要脏器功能障碍、精神疾病、恶性肿瘤、依从性不佳及其他原因无法完成研究者。本研究经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男21例、女9例，年龄(62.39±5.78)岁；体质量指数(BMI)(23.25±2.74)；病程(31.75±7.41)d；卒中类型：脑梗死22例，脑出血8例。对照组男20例、女10例，年龄(63.21±6.07)岁；BMI(22.89±2.57)；病程(33.62±8.07)d；卒中类型：脑梗死19例，脑出血11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予对症治疗、健康教育，根据病情留置鼻胃管鼻饲流质饮食，给予常规吞咽功能康复训练，如口腔感觉训练，口面部肌群训练，呼吸、咳嗽训练，发声训练等，共8周。

1.2.2 观察组 在常规康复训练基础上，接受直接食物训练与项拔针的联合康复训练。

1.2.2.1 直接食物训练 医护人员充分评估患者病情及进食安全性，当患者将舌头完全伸出达到口唇位置，并可反复进行多次吞咽动作后，开始直接食物训练。使用配制的含增稠剂的米糊等糊状食物，使用小汤匙喂食，从少量开始，每次进食20 ml，2～3次/d。在每次喂食时需注意观察患者吞咽动作后,口腔内有无食物残留、呛咳、误吸发生，若无残留、呛咳、误吸可再次喂食并逐渐加量，递增至每次进食100～200 ml，在进食量增至每次200 ml/后，如患者在5 min内可以完成进食，且连续3 d无呛咳和误吸，经医生评估、患者及家属同意后可拔除鼻胃管。根据吞咽功能恢复情况逐渐调整食物性状，由糊状逐渐过渡至软食。在进食过程中如患者出现呛咳、误吸等情况，应立即停止喂食并再次进行安全性评估，之后再次开始训练。

1.2.2.2 项拔针 协助患者取坐位，消毒局部皮肤后使用0.25 mm×40 mm毫针，取患者颈部双侧风池、翳明、供血穴，针尖稍向内下方，刺入25～38 mm，留针30 min；再取廉泉、金津、玉液穴，向舌根方向刺入25～40 mm，吞咽、发音穴均直刺约8 mm，上述各穴均需快速捻转行针15 s后出针。如有咳嗽倾向即刻出针，出针后压迫针孔。项拔针治疗1次/d，每周治疗5 d。

1.3 观察指标

1.3.1 洼田饮水试验 采用洼田饮水试验评价两组吞咽功能障碍，均在康复训练前及训练8周后，由经培训合格的康复医生进行洼田饮水试验评定。协助患者取端坐位，指导尽量一次性咽下30 ml温开水，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间。试验结果分为5级：Ⅰ级，可一次饮完，无呛咳，记5分；Ⅱ级，需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳，记4分；Ⅲ级，只需一次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳，记3分；Ⅳ级，需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳，记2分；Ⅴ级，在吞咽过程中不断咳嗽，很难完全饮完30 ml水，记1分[3-4]。

1.3.2 临床疗效 在康复训练8周后，洼田饮水试验结果为Ⅰ级，评定为痊愈；洼田饮水试验结果较康复训练前提高2级且相关症状改善，评定为显效；洼田饮水试验结果较康复训练前提高1级且相关症状缓解，评定为有效；洼田饮水试验结果无变化，症状无改善甚至加重，判定为无效。总有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 吞咽障碍 在康复训练前后采用藤岛一郎吞咽障碍评分，采取10分制[5]。1分指患者不适合进行任何吞咽训练且不能经口进食；2分指患者可进行基础吞咽训练，但不能经口进食；3分指患者可进行摄食训练．但不能经口摄食；4分指患者在安慰中可少量摄食，但仍需静脉营养；5分指患者可经口摄食1～2种食物，仍需部分静脉营养；6分指患者可经口摄食3种食物，仍需部分静脉营养；7分指患者能经口摄食3种食物，不需静脉营养；8分指患者除了特别难咽食物以外均经口进食；9分指患者可经口摄食，尚需临床观察指导；10分指患者进食与吞咽功能正常。得分越高表示患者摄食吞咽功能越好。

2 结果

2.1 两组训练前后洼田饮水试验、吞咽障碍评分比较 见表1。

表1 两组训练前后洼田饮水试验、吞咽障碍评分比较(分，

2.2 两组临床疗效比较 见表2。

表2 两组临床疗效比较(例)

3 讨论

在脑卒中发生后，可因脑血管梗死或出血导致脑实质受损，进而导致相应脑实质支配的吞咽肌群受到影响，参与吞咽的横纹肌麻痹、皮质中枢病变使吞咽反射延迟、脑干病变使吞咽运动功能不协调等，导致吞咽功能障碍[6]。吞咽功能障碍的患者正常进食受到严重影响，需肠外营养支持，长期吞咽功能障碍引发营养不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等严重并发症，还会导致患者出现焦虑、抑郁、悲观等负性情绪，导致患者生活质量严重下降，并对患者治疗依从性以及康复和预后带来不利影响[7]。对脑卒中后吞咽功能障碍患者采取科学有效的康复训练与治疗，促进其吞咽功能的恢复，对改善预后、提高生活质量具有重要意义。

本研究结果显示，训练后，两组洼田饮水试验评分、吞咽障碍评分均高于训练前(P<0.05)，且观察组评分高于对照组(P<0.01)；观察组临床疗效优于对照组(P<0.01)。对照组采取常规吞咽功能训练主要包括口腔感觉训练，口面部肌群训练，呼吸、咳嗽训练，发声训练等，提高相应感觉神经的敏感度，通过唇部、舌部等口面部肌群训练运动训练增强吞咽反射的灵活性，预防咽下肌群的萎缩，以促进吞咽功能的逐渐恢复；呼吸、咳嗽训练及发声训练可以通过清嗓动作对声带内收功能进行训练和加强，起到防止误吸以及排除呼吸道异物的作用，对吞咽功能可能引发肺部感染有一定的预防作用[8]。直接食物训练是在患者病情允许且充分评估安全性前提下，尽早训练患者开口进食，使用含增稠剂的糊状、顺滑、不易离散的食物，降低误吸及吸入性肺炎发生的风险[9]。通过循序渐进地增加进食量，确保患者安全进食，逐渐恢复吞咽功能，增强患者经口进食能力与信心，对患者康复具有重要意义，相对于常规的吞咽功能训练效果显著。

项拔针作为中医治疗脑卒中的常用方法，选取舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内穴位，通过针刺穴位促进改善穴位周围的血液循环及颅底动脉血流状况，促进建立侧支循环，使脑组织缺血缺氧状况得到改善。针刺产生的刺激可到达中间神经元，促进大脑皮质恢复对皮质脑干束的正常调节，重新建立被破坏的神经反射弧，从而协调和促进吞咽肌群的运动和恢复，起到减轻吞咽障碍的作用[10]。本研究中将联合应用直接食物训练与项拔针，从功能及器质的层面共同作用、相互促进。对照组经常规康复训练吞咽功能有所恢复，但观察组恢复程度优于对照组，获得痊愈患者比例更高，提示在对患者开展康复训练时，应选择更科学有效的训练方法，以获得更满意的疗效，同时避免错过最佳恢复期，影响康复及预后。

综上所述，将直接食物训练与项拔针联合应用于脑卒中后吞咽功能障碍患者的康复训练，对患者吞咽功能起有效改善作用，促进患者康复与预后。本研究受研究样本量小、研究时间短等所限，存在一定局限性，需在今后研究中进一步改进与完善。