中重度烧伤继发低血容量性休克患儿影响因素分析及护理

陈雪冰，劳瑞莲，伍冰冰

(开平市中心医院 广东开平529300)

烧伤是小儿创伤中的常见病和多发病，是造成儿童死亡的重要原因之一[1]。烧伤不仅使患儿家庭承受巨大经济损失，且给患儿带来严重的心理创伤[2]。儿童正处于生长发育期，各系统及脏器的功能尚未成熟，身体机能发育不全，中重度烧伤后易发生继发性低血容量性休克[3]。因此，及时使患儿度过休克期，是提高救治成功率的重要环节[4]。本研究将分析影响中重度烧伤所致的继发性低血容量性休克的相关因素，以帮助临床工作者选择有效的护理干预，帮助患儿平稳度过烧伤危险期。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年2月1日～2019年12月1日我院收治的102例烧伤患儿。纳入标准：①年龄≤14岁。②烧伤程度：中重度烧伤总面积5%～25%，Ⅲ度面积<10%；③调研开始前均按照公认的小儿烧伤补液方案完成补液；④无其他复合伤。排除标准:①入院时伴休克的患儿。②患有先天性肾脏发育不全等影响体液平衡疾病的患儿。③病例资料不完整的患儿。本组男 65例、女37例，年龄2～10(4.6±2.1)岁，体重(35.89 ±5.12)kg；入院治疗时间为0.5～15.0 h；住院时间25～32 d。发生低血容量性休克47例。

1.2 调查方法 收集整理患儿的性别、年龄、体重、居住地、烧伤至就医总时间、烧伤严重程度、烧伤面积、住院总时间等基本资料。调查前均按照患儿烧伤补液方案完成补液，按照患儿的临床监测指标调整输液量、输液速度。根据患儿的基本资料，统计患儿入院后的低血容量性休克情况，按照是否发生休克分为为休克组(n=47)和未发生休克组(n=55)，分析中重度烧伤继发低血容量性休克患儿的影响因素，将有差异的因素进行多因素分析，以明确中重度患儿烧伤继发低血容量性休克的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验或U检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检测，相关因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患儿中重度烧伤继发低血容量性休克的单因素分析 见表1。

2.2 影响中重度烧伤继发低血容量性休克患儿的Logistic分析 经多因素Logistic分析(自变量赋值表见表2)，中重度烧伤继发低血容量性休克的危险因素是：患儿年龄、烧伤至入院时间、总烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积。见表3。

表1 影响患儿中重度烧伤继发低血容量性休克的单因素分析

表2 自变量赋值表

表3 影响中重度烧伤继发低血容量性休克患儿的Logistic分析

3 讨论

3.1 独立危险因素与导致烧伤继发低血容量性休克的机制 烧伤至入院时间为本次调查的独立危险因素之一。有研究发现，烧伤患者是否并发休克与补液是否充足直接相关[5]。因此，预防烧伤患儿发生低血容量性休克必不可少的要求即为充足补液。故本研究中的患儿充足补液是纳入标准之一。有研究证明，烧伤后2～3 h即可出现液体外渗高峰，此时机体循环紊乱也将达高峰，因此，如能在患儿烧伤后2～3 h内立即进行容量复苏，对防治患儿发生低血容量性休克及其脏器的缺血性损害，具有十分重要的意义，而复苏延迟的烧伤患儿期感染和脏器缺血的发生率均会增高。故抢救过程中要求有计划的根据晶体、胶体、水分的液体补充顺序进行交替补充，以保证患儿顺利、平稳度过休克期。总烧伤面积与Ⅲ度烧伤面积为导致烧伤继发低血容量性休克的独立危险因素，本研究纳入102例烧伤患儿，统计容量性休克者，分析影响小儿烧伤继发低血容量性休克的因素。结果表明，中重度烧伤继发低血容量性休克的影响因素有:患儿年龄、就医时间、总烧伤面积与Ⅲ度烧伤面积。即年龄较小、烧伤至入院时间较长、烧伤面积较大儿、烧伤程度较重的患儿越易发生低血容量性休克。因此，患儿入院后，对其烧伤面积及烧伤程度进行初步估算，并尽快建立2条静脉通路，并确保输液速度，保证输液通畅。烧伤的补液量，需依据烧伤面积、程度及体重进行计算，且依据具体情况，随时调整补液量、补液速度，可提高烧伤患儿补液的准确性。补液过程要求护理人员时刻关注患儿的状态，如各项生命体征、尿量变化、精神状态及各项生化指标。依据烧伤患儿生化指标对其进行调整，防止出现输液过快过多，以免出现脑水肿、肺水肿及充血性心力衰竭症状。1～5岁年龄患儿免疫系统发育不成熟，中重度烧伤可削减体表、体腔的防御功能，导致全身免疫功能下降。坏死组织易受外界菌群、自身菌群的侵袭，故患儿的烧伤创面易发生感染，创面处理不佳易发展为创面脓毒血症。而与成人比较，患儿更易发生创面脓毒症，在抢救脓毒症休克患儿过程中，呼吸功能衰竭、低氧血症等引发低血容性休克。

3.2 护理对策

3.2.1 及时补液 护理人员应根据生命指征、实验室检查结果随时调整输液用药，不断调整输液的质量。补液良好的表现为开始有排尿或尿量增多，四肢由冰冷转温，这时可继续输液，但要减慢输液速度。当患儿安静合作、无烦躁、心率<140 次/min 、四肢转温，说明血容量已补足。这时改为维持输液，即保留1条静脉通路，维持10 d，当创面恢复较好即可停止输液。当患儿达到中重度烧伤程度时，易发生烧伤后继发性低血容量性休克，头面部烧伤更甚。所以小儿处于休克期时护理人员应注意[6]：①及时尽早补液。患儿心肺功能、中枢神经系统及其他脏器功能发育不完全，代偿能力差。患儿体液丢失耐受性较差，再加上就诊延误，导致患儿错过最佳补液期，使患儿易发生烧伤继发低血容量性休克，休克后的复苏时间长，对脑功能、心肺功能影响程度大，故强调烧伤患儿及早就诊、补液[7]。②尽早开放2条静脉通路进行补液。对处于低血容量性休克期的患儿，可开放2条静脉通路补液，并及时、尽早补充血容量，这对减轻小儿缺血缺氧性脑损害具有重要意义，同时可防止并发症。如烧伤继发低血容量性休克患儿静脉开放困难，可进行股静脉穿刺，其余患儿可在头皮静脉给予静脉留置针。③保暖。患儿在低血容量性休克期应保持体温恒定，控制室温在28～30 ℃。环境温度过低或温度过高，患儿会增加耗氧量来维持体温，此种情况易导致患儿发生代谢性酸中毒，同时机体失水量也会增加[8]。

3.2.2 创面处理 有效合理地处理烧伤创面也是护理工作的关键[6]。患儿皮肤薄且柔软，对外界的防御功能差，一旦烧伤即为深度烧伤。创面暴露在不良环境、长时期受压、感染等均可致深度烧伤进一步加深。加上患儿哭闹烦躁使其无法较好配合治疗，更增加烧伤创面的处理难度。要求护理人员加强创面观察，保护新生组织，降低烧伤创面的局部有害刺激，正确处理组织积液及脓液，减少创面感染、减轻烧伤损伤依赖于正确有效的创面处理，愈合速度提高[9]。

3.2.2 营养支持 中重度烧伤患儿会持续处于高能量代谢状态，若不能及时提供营养支持，易致营养不良，患儿同样会出现感染、创面不愈合等情况，不利于预后。因此，遵循剂量由小到大、补充速度由慢到快的原则，尽早进行营养支持，改善负氮平衡，以提高机体免疫力。肠内营养支持可以补充热量及营养物质，还可以保护胃肠黏膜、恢复胃肠道功能，减少静脉营养所引起的导管感染等方面的并发症[10]。

本研究结果表明，应重视儿童预防烧伤的宣教、监管工作；尽早就医，以免错过最佳治疗期。小儿烧伤属于全身性损伤疾病，在中重度烧伤继发的休克救治中不应该仅针对某一方面实施救治，还需注意多方面的护理指标、机体变化。因此，应根据临床指标的变化对输液量、种类进行调整，同时积极有效补充血容量。护理人员应注意患儿的精神状态，密切监测患儿的呼吸、脉搏、体温、尿量的变化，严密观察烧伤患儿的病情变化，监测患儿的电解质、血氧饱和度等指标。根据患儿的生命体征、各项生理指标随时调整补液的量、速度及种类，帮助中重度烧伤患儿平稳度过低血容量性休克期，提高烧伤患儿的康复率。