鼻咽癌患者心理弹性与自我管理的关系：逆商和乐商的链式中介效应

陶红梅，于振坤，邳 怡，陈柏伶

(1.盐城市第一人民医院 江苏盐城224000；2.东南大学附属医院)

鼻咽癌是一种发生在鼻咽部的恶性肿瘤，已成为我国常见的头颈部肿瘤之一[1]。放疗作为鼻咽癌首选治疗方法，易造成患者正常组织受损，从而给患者生理上造成极大的负担[2]。此外，随着医学技术的进步，鼻咽癌患者5年生存率虽在60%以上[3]。但由于疾病本身和患者生理变化，治疗后患者仍会出现癌症复发或转移的风险，从而加重患者负性情绪，最终出现心理障碍，不利于疾病的治疗[4]。心理弹性作为一种反映患者心理变化的指标之一，是指个体以一种积极心态应对各类问题，心理弹性水平越高的个体，越能有效应对生活中各类负性事件[5]。自我管理是个体为促进健康，所采取的一切对自身各项行为进行管理的行为[6]。有研究发现，鼻咽癌患者心理弹性越高，其自我管理效能越好，越有利于疾病的治疗与恢复[7]。逆商也称逆境商、挫折商，反映个体对逆境的认识、控制及解决能力[8]。乐商是指个体乐观的能力，它反映了个体对负性事件的乐观程度[9]。逆商和乐商作为一种积极的心理状态，在缓解个体负性情绪方面发挥着重要作用，有研究发现，二者与心理弹性及自我管理密切相关[10]。目前,越来越多的医学研究者开始关注恶性肿瘤患者心理弹性与自我管理的关系[11]。但有关鼻咽癌患者心理弹性与自我管理的关系研究尚不足；此外，逆商和乐商在鼻咽癌患者心理弹性和自我管理间的关系尚不清楚。因此，本研究通过对鼻咽癌患者进行心理弹性、自我管理、逆商和乐商水平的调查，探讨逆商和乐商在鼻咽癌患者心理弹性与自我管理间的关系,以期为鼻咽癌患者的临床护理提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样的方法，于2018年1月1日～2019年1月1日选择盐城地区191例鼻咽癌患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁者；②经影像学和病理学诊断，确诊为鼻咽癌者；③自愿参与并签订知情同意书者。排除标准：①合并除鼻咽癌外其他恶性肿瘤；②合并心脑血管疾病或其他恶性内外科疾病；③存在精神疾病或智力障碍、语言沟通障碍及听力障碍。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①基本情况调查问卷：研究小组在查阅文献以及结合临床工作的前提下，自制基本情况调查问卷，调查患者的性别、年龄、受教育程度、收入、婚姻等基本情况。②逆商量表(AQ-S)：该量表由李炳全等[8]基于Stoltz PZ编制的The Adversity Response Profile(ARP)修订而得。量表的Cronbach′s α系数范围为0.71～0.75，总Cronbach′s α系数为0.81。量表包括30个情境、60个条目，分为控制、归因、延伸和忍耐4个维度。问卷采用likert 5级计分法，其中40个条目为逆境评估，计入总分，另20个条目为顺境计分，不计入总分，总分40～200分，得分越高表明逆商越高。③乐商问卷(OQ-Q)：该量表由任俊等[9]根据乐商理论编制，量表的Cronbach′s α系数为0.91，包括快乐指数(5个条目)、品味力(3个条目)、消极事件体验力(4个条目)和快乐感染力(6个条目)4个维度，共18个条目。量表采用Likert 4级计分法，低为1分、中等为2分、高为3分、极高为4分，总分0～72分，得分越高表明乐商越高。本研究中，问卷的Cronbach′s α系数为0.85。④心理弹性问卷中文简化版(CD-RISC)：该量表最初由Conno等[12]于2003年编制，共25个条目，后经Campbell-sills等[13]简化，构成了10个条目的CD-RISC简化版，国内学者王丽等[14]进行汉化。量表的Cronbach′s α系数为0.882，重测信度为0.743。量表采用Likert 6级计分法，其中0分为完全不是这样、1分为很少这样、2分为有时这样、4分为经常这样、5分为几乎总是这样，总分0～50分，得分越高表明患者心理弹性越高。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.722。⑤慢性病患者自我管理行为量表(CDPSB-S)：该量表由斯坦福大学Lorig等[15]编制，包括运动锻炼(6个条目)、认知症状管理(6个条目)和与医生的沟通(3个条目)3个维度，共15个条目，量表的Cronbach′s α系数范围为0.72～0.75。顾娇娇等[16]将该量表用于腰椎间盘突出症患者，发现量表的Cronbach′s α系数为0.663。量表运动锻炼维度是根据锻炼时间计分，未运动为0分，运动时间<30 min/周为1分，运动时间30～59 min/周为2分，运动时间1～3 h/周为3分，运动时间>3 h/周为4分；认知症状管理和与医生的沟通采取Likert 6级计分法计分，0～5分依次代表“从没有”到“一直”，总分69分，得分越高表明患者自我管理水平越高。

1.2.2 调查方法 正式调查前，对参与本研究的护士进行为期1周的问卷调查培训，同时研究者将所有问卷输入问卷星。正式调查时，研究者向每例患者详细讲解调查目的和调查过程，在取得患者知情同意后，研究者通过微信，将问卷星链接发送给患者，患者自行填写问卷。本研究共发放问卷205份，收回有效问卷191份，问卷有效回收率为93.17%。

2 结果

2.1 鼻咽癌患者基本情况 本研究共收集有效问卷191份。男112例、女79例，年龄32～77(43.75±9.39)岁、≤40岁35例、41～50岁54例、51～60岁45例、61～70岁39例、>70岁18例；受教育程度：小学65例，初中或技校62例，高中或中专49例，大专及以上15例；有无宗教信仰：有54例，否137例；是否结婚：是142例，否49例；有无子女：有138例，无53例；病程0.6～8年、平均1.72(0.75，2.69)年、<1年92例、1～2年59例、3～4年28例、≥5年12例；癌症分期(TNM)：Ⅰ期79例，Ⅱ期65例，Ⅲ期35例，Ⅳ期12例；是否手术：是128例，否63例。

2.2 鼻咽癌患者逆商、乐商、心理弹性及自我管理的相关性分析 本研究中，鼻咽癌患者AQ-S得分为(119.45±19.15)分、OQ-Q得分为(62.36±12.24)分、CD-RISC得分为(30.43±8.40)分、CDPSB-S得分为(54.29±6.35)分。其相关性分析见表1。

表1 鼻咽癌患者逆商、乐商、心理弹性及自我管理的相关性分析(r)

2.3 逆商和乐商在心理弹性与自我管理间的中介效应

2.3.1 逆商和乐商在心理弹性与自我管理间的中介效应结构方程模型 根据结构方程模型的建模要求，按照量表的维度归属模式建立测量模型，利用AMOS软件对假设模型进行检验，最终形成以心理弹性为预测变量，逆商(W1控制、W2归因、W3延伸和W4忍耐4个潜变量)和乐商(M1快乐指数、M2品味力、M3消极事件体验力和M4快乐感染力4个潜变量)为中介变量，自我管理(X1运动锻炼、X2认知症状管理和X3与医生的沟通3个潜变量)为效应变量的中介效应结构方程模型。见图1。

图1 逆商和乐商在心理弹性与自我管理间的中介效应结构方程模型

2.3.2 逆商和乐商在心理弹性与自我管理间的中介效应路径分析 根据拟合指数模型标准：2<χ2/df<3、RMSEA<0.08、TIL>0.90、CFI>0.90、GFI>0.90，模型修正后χ2/df=2.25，RMSEA=0.074，TIL=0.945、CFI=0.923、GFI=0.929，由拟合结果可得模型路径达到良好。结果显示，鼻咽癌患者心理弹性和自我管理之间总效应为0.79，直接效应为0.36；逆商中介效应为0.18(95%CI：0.15～0.21)，占22.78%；乐商中介效应为0.17(95%CI：0.14～0.20)，占21.52%；乐商与逆商的链式中介效应为0.08(95%CI：0.05～0.11)，占10.13%，由于各路径95%CI均不包含0。见表2。

表2 逆商和乐商在心理弹性与自我管理间的中介效应路径分析

3 讨论

3.1 鼻咽癌患者逆商、乐商、心理弹性及自我管理处于中等水平 鼻咽癌作为我国常见的头颈部恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率[17]，严重威胁患者的健康，同时给患者造成极大的心理负担。本研究中，鼻咽癌患者的CD-RISC得分为(30.43±8.40)分，低于我国普通人群心理弹性得分(70.50±13.48)分[18]，但与朱水秀等[19]研究结果相似，提示鼻咽癌患者心理弹性处于中等水平。放疗作为鼻咽癌患者首选治疗方法，会导致患者出现不同程度的不良反应，如口腔干燥、厌食及吞咽困难等，这些不良反应会持续数周甚至伴随患者终生，严重影响患者预后，给患者带来不同程度的心理负担[17]。此外，鼻咽癌患者需要多次放疗，高昂的治疗费用给患者带来了沉重的经济负担，导致患者心理压力剧增，最终导致其心理弹性下降。逆商反映个体解决困境的能力，逆商水平越高，表明个体越坚强、越自信、越敢于克服生活中的不幸[20]。本研究结中，鼻咽癌患者AQ-S得分为(119.45±19.15)分，与条目总分比较处于中等水平。恶性肿瘤患者会出现焦虑、抑郁等负性情绪，鼻咽癌患者由于害怕或担心疾病恶化或复发，长期处于焦虑、抑郁的状态，长期遭受不良刺激，导致其对抗逆境的能力降低[21]。此外，放疗带来的不良反应，严重影响鼻咽癌患者的睡眠质量和日常生活，患者最基本的生理需要得不到满足，其心理痛苦就会增加，面对生活中的不幸能力就会下降，最终导致其逆商水平下降[22]。乐商作为近年来积极心理学研究的重点，对个体的生活满意度和主观幸福感具有重要作用[23]。本研究中，鼻咽癌患者OQ-Q得分为(62.36±12.24)分，处于中等水平。由于疾病的影响，鼻咽癌患者较易出现抑郁等负性心理，当他们在面对逆境或不愉快的事情时，与健康人相比，往往更容易出现沉默，即使他们有很强的社会支持系统，也不太愿意与家人和朋友分享自己感受[24]。此外，鼻咽癌患者由于长期的放疗，皮肤出现严重损害，同时放疗会使患者出现严重呕吐和口腔溃疡，严重影响其进食以及正常的社会交往，导致其生活质量下降，生活满意度降低，从而导致其乐商水平降低[25]。鼻咽癌患者由于不能忍受放疗带来的痛苦，多数患者往往会半途而废甚至放弃治疗，从而影响治疗效果及预后。因此，提高鼻咽癌患者自我管理能力格外重要。本研究中，鼻咽癌患者CDPSB-S得分为(54.29±6.35)分，低于陈佩娟等[26]研究结果，提示鼻咽癌患者自我管理能力处于中等水平。治疗结束后，鼻咽癌患者返回家中进行康复，患者虽然掌握了康复的相关知识，但由于缺乏医护人员的指导和监督，其自我管理效能感下降，从而导致其自我管理能力下降。此外，鼻咽癌患者在疾病及放疗不良反应影响下，情绪波动较大，从而对疾病的恢复缺乏动力，出现自我管理能力下降的表现。

3.2 鼻咽癌患者逆商、乐商、心理弹性及自我管理存在相关性 本研究对鼻咽癌患者的逆商、乐商、心理弹性及自我管理得分进行两两间的相关性分析，发现其逆商、乐商与心理弹性和自我管理均呈正相关，同时，鼻咽癌患者心理弹性与自我管理也呈正相关，与刘倩等[27]研究结果相似，提示逆商和乐商水平越高的鼻咽癌患者，其心理弹性越强，自我管理能力越高。逆商和乐商反映的是个体以积极态度面对生活的能力，逆商高的鼻咽癌患者，在面对疾病和治疗引起的不良反应时，能够更加坚强，更有信心战胜疾病；乐商高的鼻咽癌患者，更容易看到生活中美好、积极的一面，能较快地从负性事件中恢复状态。而心理弹性越高的鼻咽癌患者，其对疾病的治疗和恢复更有信心，能主动地查找有关疾病的治疗、康复信息，同时也能较好地执行医护人员的医嘱和相关康复事宜。反之，鼻咽癌患者的自我管理能力越强，其更能以一种坚强乐观的心态面对疾病及治疗，因此，其心理弹性、逆商及乐商水平更高，心理状态更好。

3.3 鼻咽癌患者逆商、乐商在心理弹性与自我管理间起链式中介效应 中介效应分析结果显示，心理弹性对鼻咽癌患者自我管理能力有直接正向预测作用，逆商和乐商在鼻咽癌患者心理弹性及自我管理之间存在链式中介效用，提示心理弹性不仅对鼻咽癌患者的自我管理能力具有直接正向预测作用,还通过逆商和乐商这2个中介变量间接正向预测自我管理能力。分析原因，一方面，心理弹性在鼻咽癌患者自我管理中发挥了重要作用，较高的心理弹性水平有利于提高患者的自我管理能力，而心理弹性水平较低的患者，容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而对生活失去信心，从而导致其自我管理能力下降[27]；另一方面，逆商和乐商较高的鼻咽癌患者，能以一种更坚强、更乐观的心态来对待疾病，随着治疗的推进，患者逐渐接受事实，不良情绪也会逐步改善，心理弹性就会更好，进一步增强战胜疾病的信心，从而激励其进行自我管理。

综上所述，本研究发现鼻咽癌患者逆商、乐商、心理弹性及自我管理处于中等水平；逆商、乐商、心理弹性及自我管理间存在正相关；逆商和乐商是鼻咽癌患者心理弹性及自我管理的中介变量。基于本研究结果，研究者认为在鼻咽癌患者护理及康复的过程中，①医护人员应该加强与鼻咽癌患者及其家属的沟通，及时了解鼻咽癌患者的心理状况，同时通过发放指导手册、随访，对鼻咽癌患进行充分的心理疏导，缓解其焦虑、抑郁，帮助其树立积极向上的生活态度，从而提高其逆商和乐商。②护理人员可通过同伴教育等途径改变鼻咽癌患者对疾病的认知，增强其治疗信心，使患者从被动接受向主动管理疾病方面转变，进而提高其自我管理能力，促进疾病治疗与康复。