Endo-button系统弹性固定治疗下胫腓联合损伤的疗效观察

傅超锋，张永发

(福建省立医院急诊创伤外科，福建 福州 350000)

下胫腓联合损伤约占踝关节骨折的10%，占需要手术切开复位固定踝关节骨折的20%[1-2]。下胫腓联合损伤导致踝关节不稳定，也是踝关节骨折术后出现并发症的常见原因，是否处理好下胫腓联合损伤对踝关节骨折预后至关重要[3]。对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，传统的手术方法为复位后用螺钉进行刚性固定，为韧带修复创造条件。然而，对具有微动特性的下胫腓联合进行刚性固定会影响踝关节的早期恢复及负重[4-5]。随着对下胫腓联合解剖认识的加深，越来越多的外科医生在保证下胫腓联合稳定的同时更加注重恢复其微动特性。从弹性胫腓钩开始，自体韧带、人工韧带、缝合锚技术、Endo-button、Suture-button等各种弹性固定技术相继出现。本研究比较皮质骨螺钉刚性固定与Endo-button系统弹性固定治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年 1—9月收治的49例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者，按照不同治疗方法分为弹性固定组和刚性固定组。弹性固定组共20例，其中男12例，女8例；平均年龄(36.65±1.58)岁；骨折部位：左侧7例，右侧13例；损伤类型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度12例，旋前外旋型Ⅳ度6例，旋前外展型Ⅲ度2例。刚性固定组共29例，其中男19例，女10例；平均年龄(33.88±1.48)岁；骨折部位：左侧13例，右侧16例；损伤类型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度18例，旋前外旋型Ⅳ度7例，旋前外展型Ⅲ度4例。纳入标准：(1)术前CT及术中外旋应力试验或拉钩试验(Hook试验)均证实踝关节骨折伴下胫腓联合损伤者；(2)年龄大于18岁；(3)可耐受手术治疗；(4)患者依从性好。排除标准：(1)开放性骨折、病理性骨折患者；(2)多发伤患者；(3)既往有踝部损伤者；(4)严重骨质疏松患者；(5)有手术禁忌者。2组患者年龄、性别、损伤类型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 麻醉满意后采取侧卧漂浮体位，无后踝骨折采用仰卧位，患肢臀部放置衬垫。依次采取外踝(腓骨)、后踝、内踝及下胫腓联合的顺序处理损伤。暴露腓骨，注意保护腓浅神经，直视下纠正腓骨旋转及短缩畸形，解剖复位，选择合适的解剖板固定骨折；后踝骨折，因为患者有下胫腓联合损伤，后踝复位可以恢复下胫腓后韧带稳定性，根据后踝骨折的情况采用金属空心螺钉进行固定或T型钢板螺钉固定。暴露内踝骨折直视下复位与2枚空心拉力螺钉固定，如怀疑内侧三角韧带损伤，则先暴露内踝探查三角韧带，予锚钉缝合三角韧带深层，不收紧打结，待所有骨折及下胫腓联合固定稳定后再行三角韧带缝线打结及修补三角韧带浅层。当外踝、后踝及内踝骨折固定后，采取外旋应力试验或Hook试验验证下胫腓联合稳定性。踝穴位透视下胫腓联合增宽大于2 mm时提示不稳定，予大C钳复位下胫腓联合，再次透视确定复位情况。复位完成后，刚性固定组于踝关节水平间隙上方2～3 cm的腓骨后外侧，以与胫距关节面平行且向前倾斜(25°～30°)的方向，使用3.5 mm的钻头由外至内取骨隧道，并拧入直径4.5 mm的皮质骨加压螺钉。弹性固定组采用与刚性固定组相同的方法取骨隧道后选择Endo-button系统固定下胫腓联合，通过踝关节前抽屉试验确认Endo-button系统松紧适度，最后收紧编织线并在外侧打结。术后2组患者再次透视复查外旋应力试验或Hook试验呈阴性。

1.2.2评估指标 比较2组患者的术中出血量、手术时间，手术前后下胫腓间隙(TBCS)及下胫腓重叠距离(TBOL)，术后踝关节复位情况、美国足踝外科协会(AOFAS)的踝-后足功能评分优良率及并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者手术时间、术中出血量比较 2组患者均顺利完成手术，刚性固定组的手术时间较弹性固定组短,术中出血量也较弹性固定组少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量比较

2.22组患者术前及术后TBCS、TBOL比较 手术前后踝关节正位片测量结果显示，2组患者术后TBCS、TBOL均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组患者术前及术后TBCS比较

表3 2组患者术前及术后TBOL比较

2.32组患者AOFAS踝-后足功能评分优良率及复位优良率比较 2组患者术后3个月随访复查踝关节CT，弹性固定组复位优良率与刚性固定组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。术后6个月随访AOFAS踝-后足功能评分，刚性固定组复位良好率[65.52%(19/29)]低于弹性固定组[90.00%(18/20)]，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月随访时，刚性固定组有1例发生螺钉断裂，弹性固定组未见明显并发症。

表4 2组患者AOFAS踝-后足功能评分优良率比较

3 讨 论

踝关节骨折是常见的骨折类型之一，有10%～13%的踝关节骨折合并下胫腓联合损伤[6-7]。研究表明，下胫腓联合在维持踝关节稳定性及重力传导上起重要的作用，在踝关节扭伤时也时常合并下胫腓联合损伤[8]。在处理踝关节骨折时，对合并的下胫腓联合损伤认识不足及处理不合适会导致术后踝关节功能的不良预后。目前大多学者认为，下胫腓联合的解剖复位是影响预后的重要因素[9-11]，即使是轻度复位不良也会导致踝关节的破坏及功能不良[12-13]。下胫腓联合不稳定或复位不良会引起胫距接触压力的改变，导致关节面软骨的损害[14-15]。因此，当行踝关节骨折手术治疗时，在骨折固定完成后测试下胫腓联合稳定性提示不稳时，就需要行下胫腓联合固定。目前，下胫腓联合固定的方式有很多种，从一开始的静态固定金属螺钉、可吸收螺钉开始，到近10年来兴起的弹性固定，如弹性胫腓钩、自体韧带、人工韧带、缝合锚技术、Endo-button、 Suture-button 等，以及有学者认为需要的混合固定[16]。

本研究比较了皮质骨螺钉固定下胫腓联合与Endo-button系统重建下胫腓联合的临床疗效。结果表明，Endo-button系统重建下胫腓联合的手术时间比皮质骨螺钉固定长，术中出血量也较多，主要是因为术中Endo-button系统重建下胫腓联合时需要的操作步骤较多，导致手术时间延长，这会引起术中出血较多，另外，当手术超过90 min后止血带放松也可导致手术出血量增多。

刚性固定与弹性固定都有各自的优、缺点，刚性固定存在后期需要二次手术取出、阻碍腓骨微动干扰踝关节正常力学环境、术后无法早期下地负重锻炼、易出现断钉、下胫腓联合二次分离、畸形固定等问题。在弹性固定方面，有研究认为，弹性固定并不能保持下胫腓联合的生理活动，并且与下胫腓螺钉相比，腓骨在矢状面上的活动会增加，从而影响下胫腓联合韧带的修复[17-18]。也有学者认为，弹性固定的稳定性及强度不足[19-20]。另外，Endo-button弹性系统固定还可出现一些并发症，如内侧血管神经束的嵌入、缝线溶解导致的深部感染、钢板内陷导致骨髓炎、缝线或线结刺激导致的骨溶解等[21]。

本研究中，术后允许弹性固定组患者早期下地适当进行负重锻炼，对于皮质骨螺钉刚性固定患者，指导其在螺钉未取出前进行非负重功能锻炼，待螺钉取出后才开始进行负重锻炼，术后3个月随访时，刚性固定组有1例出现螺钉断裂，可能与患者依从性较差，早期下地负重活动有关，也可能与术中复位不良有关，但因术后早期未行踝关节CT检查，断钉前无法明确判断下胫腓关节情况，弹性固定组随访时未出现明显的并发症，在踝关节检查时未发现明显不稳的表现，因此，作者认为Endo-button弹性固定是一种安全的方式。

有较多学者认为，Suture-button弹性固定复位更准确，恢复效果更好[10,22-23]，而且认为弹性固定允许下胫腓关节生理性的活动[24-26]，在术后允许下胫腓联合一定程度的自我修正[27]。本研究在术后3个月复查CT时发现，Endo-button弹性固定组复位优良率好于皮质骨螺钉固定组，作者认为这可能与弹性固定术后允许下胫腓联合一定程度的自我纠正有关系。但2组患者在术后6个月随访时AOFAS踝-后足功能评分结果并无明显差异，因此，作者认为弹性固定主要的优势是可以避免二次手术取出及早期的功能锻炼。

综上所述，Endo-button系统弹性固定下胫腓联合相对于皮质骨螺钉固定在 AOFAS 的踝-后足功能评分优良率方面并无明显优势，皮质骨螺钉固定操作更简便快捷，明显缩短了患者手术时间，减少出血量，但是，Endo-button系统重建下胫腓联合具有不需要术后取钉、无断钉风险及早期负重功能锻炼的优点，在临床上可根据患者的意愿选择个性化的治疗方案。