Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌根治性切除术后并发症及其相关因素分析 *

赵海远，赵 军

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科三病区，安徽 芜湖 241000)

食管胃结合部腺癌(AEG)的发病率在西方国家显著增加[1]，考虑食管胃交界处(EGJ)腺癌位于食管远端和胃近端的问题，这是一个独特的挑战，而且对于这种疾病代表胃癌还是食管癌尚缺乏共识。EGJ腺癌的主要危险因素包括对食管或胃癌有特异性的因素，如肥胖、反流、吸烟和幽门螺杆菌，此外，常常难以辨别EGJ腺癌的精确解剖位置[2]。然而，AEG在亚洲国家也是非常常见的恶性肿瘤，大多数AEG是Siewert Ⅱ/Ⅲ型[3]。目前，尽管AEG的发病率在全世界范围内呈上升趋势，但其标准化的外科治疗策略尚未建立[4]。术后并发症的发生率和死亡率尚未得到广泛研究，且相关因素分析、预防和治疗的研究也较少。因此，本研究通过回顾性分析行AEG根治术的346例患者的临床及病理资料，分析EGJ腺癌根治性切除术后并发症的发生率及相关因素，以进一步预防术后并发症并提高患者疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取该院2015年1月至2019年6月接受AEG根治性切除手术的346例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者。所有患者均按照规范接受血细胞检查、心脏功能、肝肾功能的检查。全组病例依照Siewert分型进行分型[5]。依据2017年美国癌症联合会(AJCC)第八版的TNM分期进行临床分期[6]。术前合并症包括高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、贫血、低蛋白血症和其他可能影响麻醉或术后康复的疾病。病例纳入标准：(1)外科手术前明确AEG病理诊断,且均为Siewert Ⅱ/Ⅲ型；(2)手术前做胸部和腹部CT，以评估全身状况，避免存在其他严重的器质性病变，且患者确保耐受手术；(3)对AEG进行经腹膈肌食管裂孔路径行腹腔镜或开腹根治性切除，吻合方式根据术中肿瘤情况行相应的近端胃或全胃根治性切除术，术后病理具有有效清扫的D2淋巴结记录。病例排除标准：(1)术前评估无法达到D2淋巴结清扫及SiewertⅠ型患者，手术未能达到有效的D2淋巴结清扫；(2)病理学诊断数据不完整；(3)对全身麻醉和手术不耐受。

1.2方法

1.2.1手术方式 均从腹食管裂孔路径,经腹腔镜或开腹手术，以吻合方式行全胃或近端胃切除+D2淋巴结清扫。

1.2.2术后并发症 术后注意观察下肢深静脉血栓形成、吻合口瘘、反流性食管炎、吻合口出血、腹腔出血、淋巴漏、肠梗阻、膈下脓肿、切口感染、肺炎、十二指肠残端漏、尿潴留等并发症发生情况。

2 结 果

2.1AEG术后近期并发症发生情况 346例患者术后并发症发生率为22.54%(78/346)。其中吻合口瘘7例，吻合口出血5例，腹腔出血6例，下肢深静脉血栓3例，腹腔淋巴管瘘8例，肠梗阻10例，膈下脓肿2例，切口感染15例，肺部感染 2例，十二指肠残端漏1例，反流性食管炎17例，尿潴留2例，神经源性膀胱1例。所有并发症均经对症治疗后好转。近端胃切除术后发生反流性食管炎12例(15.4%)，与腹全胃切除术[5例(6.4%)]比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2AEG根治性切除术后并发症危险因素分析 单因素分析结果表明，患者年龄、术前合并症，术前行辅助化疗、胃切除术方式、术后脉管癌栓形成、T分期、清扫淋巴结转移数、Siewert分型、Bormann分型与AEG根治性切除术后并发症相关(P<0.05)。见表1。多因素logistic回归分析结果显示，患者年龄、术前合并症、近端胃切除术、术前行辅助化疗，T2、T3、T4分期及BormannⅢ型是AEG术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 AEG根治性切除术后并发症发生的单因素分析

续表1 AEG根治性切除术后并发症发生的单因素分析

表2 术后并发症发生的多因素分析

续表2 术后并发症发生的多因素分析

3 讨 论

近年来，AEG的发生率在全球增加[7]。 虽然医疗技术在进步，但术后并发症和死亡率并没有减少和降低。预后较胃下部肿瘤更差，因此引起学者的广泛关注[8]。但是绝大部分学者着重研究手术方式及淋巴结清扫范围，且一直存在争议[9]。而术后并发症及相关因素并无大量探讨，本文主要探讨AEG根治术后并发症相关危险因素。

手术前合并症是AEG患者术后并发症的一个独立风险因素(优势比为0.309)。手术前合并症分别有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血压等[10]，这些患者往往贫血、营养不良和血清清蛋白水平低，严重影响患者免疫能力、组织复原能力、手术耐受能力。15例切口感染中5例糖尿病患者，可能与缺少微血管、切口和肠吻合口供血的糖尿病患者有关。另外，如果患者患有肺功能障碍，则容易合并肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等疾病[11]。分析该结果的原因是当手术前发生肺功能障碍时，容易引起组织中氧不足的出现，并且容易在腹部手术后引起更大程度的疼痛，组织缺氧导致吻合口的愈合变慢。吻合口瘘的发生率增加和更深的肺部感染会导致恶性循环，甚至死亡[12]。因此，在临床工作中，肺功能不全的患者应接受高浓度氧气的有效治疗，这可以有效改善吻合口氧气供应和pH值的变化，并最终降低吻合口瘘的发生[13]。

本研究表明，在行胃近端切除术患者中，反流性食管炎发生率显著高于行全胃切除术者(P<0.05)。可能因为近端胃切除术后远端胃和食管吻合，因此上消化道的原始生理结构没有明显改变，但是近端胃切除术也切断了迷走神经，这影响了胃酸的分泌和胃排空。手术后可能会发生诸如胃排空、腹泻和胃痉挛等并发症。此外，近端胃切除术还破坏了食管下括约肌的抗反流屏障，并且还易于出现严重的并发症，如胃食管反流、吻合口溃疡和反流性食管炎的症状。近端胃切除术是另一种外科手术技术，可作为患者全胃切除术的替代方法，允许保留胃残余物的生理功能而不损害肿瘤学安全性。有研究表明，与全胃切除术相比，近端胃切除术患者的反流性食管炎和吻合口狭窄增加[14]。根据目前可获得的数据，对于AEG患者，手术的选择应基于肿瘤学评估而不是生命质量评分。但是，鉴于近端胃切除术已显示出更严重的长期反流症状，而且这种方法较全胃切除术无任何肿瘤学益处，因此不建议使用这种方法。

本研究显示，术前行辅助化疗也是影响AEG患者预后的独立危险因素(P<0.05)，一种可能的解释是术前放化疗后吻合口瘘发生率的增加可能是由于抗感染和抗肿瘤免疫系统受损[15]。此外，术前放疗(短程放疗或常规分段放疗)通常会导致骨盆局部发炎和组织纤维化，延长手术时间，增加手术创伤，从而降低伤口愈合速度并增加吻合口瘘的风险。

本研究结果表明，T分期较晚的患者，其肿瘤周围有严重的浸润，难以暴露术中视野，解剖结构不清晰，这将使手术更加困难，增加对患者的创伤，并增加术后并发症。在本研究中，Bormann Ⅱ型最常见，明显多于其他分型，这可能是本研究不足之处，需要多中心大数据的支持。

综上所述，年龄、术前合并症、胃切除方式、术前行辅助化疗，T2、T3、T4分期和Bormann Ⅲ型是EGJ腺癌根治术后并发症的危险因素。