预防中重度宫腔粘连术后再粘连的三种方法效果比较

李 琴，梁菲梅，古巧平，吕东霞

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是由于子宫内膜基底层受损，引起内膜纤维化，使宫腔部分或全部闭塞。其临床表现为经量减少甚至闭经，易引起不孕、反复流产。随着二胎政策的开放，女性再生育意愿的增加， IUA 的治疗已成为临床实践中迫切需要解决的问题[1]。目前，宫腔镜下IUA分离是治疗中重度IUA的常用方法，但疗效不确切，且术后发生再粘连率较高。本研究通过比较宫腔镜IUA分离术后放置COOK球囊、防粘连膜包裹宫内节育器和羊膜包裹COOK球囊预防再次粘连的效果，旨在为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-12至2020-02在我院妇产科进行宫腔镜手术的中重度IUA患者109例, 入选标准：(1)符合IUA诊断及评分标准按1988年美国生育学会(AFS)的分级方法[2]的中重度IUA患者；(2)有生育要求；(3)采用史塞克宫腔镜操作系统进行宫腔镜下IUA分离术；(4)年龄18～50岁。排除标准：(1)患有其他影响月经的内分泌疾病；(2)患有精神疾病及不能配合治疗者。根据术后采用不同防粘连方法分为3组：A组(术后放置COOK球囊)，B组(术后放置防粘连膜包裹金属圆环)，C组(术后放置制备羊膜包裹COOK球囊)。A组37例，年龄25～42岁，平均(31.47±5.21)岁；重度15例，中度22例。B组38例，年龄23～44岁，平均(33.47±7.21)岁；重度14例，中度24例。C组34例，年龄23～39岁，平均 (31.25±8.14)岁；重度14例,中度20例。 3组患者年龄、IUA病情及手术方式等方面差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 手术方法 3组患者术前完善相关检查，排除妊娠及阴道炎性疾病，宫腔镜手术禁忌证，且术前均使用雌激素+孕激素预处理2个月，手术在月经干净后3～7 d进行。(1)A组: 手术结束前宫腔内放置COOK球囊，球囊中注入生理盐水3～5 ml，24 h放出生理盐水，术后1个月经来潮后3～7 d进行宫腔镜二次探查，并取出球囊。(2)B组:手术结束前将防粘连膜包裹宫内节育器放入宫腔，术后1个月经来潮后3～7 d行宫腔镜二次探查，并取出金属环。(3)C组：手术结束前放置新鲜自备羊膜包裹COOK球囊(取健康女性在剖宫产时的羊膜用生理盐水洗净后用甲硝唑液浸泡1 h，再用生理盐水浸泡备用)，术后1周取出COOK球囊。3组术后1个月经来潮后3～7 d行宫腔镜二次探查，均由相同的医师进行手术。新的轻度粘连使用镜体钝性分离粘连，致密的中重度粘连进行二次电切手术治疗。给予补佳乐4 mg/d，共21 d，人工周期治疗。第10 天加用地屈孕酮20 mg/d，同时给予阿司匹林肠溶片1片/d，天然型维生素E胶囊，2粒/d，共7 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 术后1个月对3组患者术后再粘连情况进行比较，详细询问患者月经恢复情况，月经伴随症状如腰酸腹痛及有无不规则阴道流血情况。术后3个月复查超声IUA情况，月经量明显减少患者可再次行宫腔镜探查。每月随访1次，随访时间均为1年，并对术后1年妊娠情况进行统计分析。

1.3.2 评价标准 (1) 宫腔形态： 痊愈，宫腔形态及容积基本恢复正常，双侧输卵管开口可见；好转，宫腔形态轻度异常，与术前相比，粘连范围较前缩小50%以上；无效，宫腔形态与术前比较无明显变化。痊愈及好转均判断为有效。(2)月经恢复情况： 正常，月经恢复正常 (月经周期21～35 d，经期3～7 d，经量30～50 ml)；改善，月经从无到有或月经量较术前有所增多，增加量10 ml以上；无效，月经与术前比较无明显变化。月经恢复正常与改善均判断为有效，有效率=(有效病例数/总病例数)×100%。

2 结 果

2.1 术后宫腔粘连治愈情况比较 3组术后1个月宫腔粘连治愈有效率基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，A,C组术后宫腔粘连治愈有效率显著好于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 宫腔镜术后复查宫腔粘连治愈情况比较 (n；%)

2.2 术后月经恢复情况比较 术后1个月3组患者月经恢复情况基本一致，差异无统计学意义。术后3个月,A、C组月经恢复情况明显好于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 3组宫腔粘连患者术后月经恢复情况比较 (n；%)

2.3 术后并发症比较 术后A、C组无支架嵌顿发生，仅有6例发生腰酸伴腹痛及不规则阴道流血，A、C组并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 3组宫腔粘连患者术后并发症发生情况 (n；%)

2.4 随访及术后妊娠情况比较 术后随访1年共97例，失访12例。A组失访3例，术后1年内妊娠4例(10.81%)。B组失访5例，术后1年内妊娠4例(10.52%)；C组失访4例，术后1年内妊娠5例(14.70%)。3组患者妊娠率比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

近年来，由于我国人工流产引产率上升，随之而来的产科并发症亦增多，如产后胎盘残留、凶险性胎盘前置等。有研究报道，重度IUA的发生与引产清宫术后、产后胎盘残留清宫术后、既往宫腔操作次数存在密切的关系[2]。近年来，新的治疗方法的进步如子宫动脉栓塞术的应用也使得该病发病率呈现增高趋势[3]。宫腔镜手术在IUA治疗中发挥了重要作用，但对中重度IUA治疗效果仍不理想。有学者研究发现，IUA分离术后IUA的复发率为3.1%～23.5%，重度复发率可达62.5%[4]。近年来，IUA术前宫腔镜评估及药物预处理子宫内膜+TCRA术+术后激素或药物辅助治疗+宫腔镜复查的综合治疗理念，得到了临床医师的认可及广泛应用，出现多种治疗方案，包括宫腔镜IUA分离术后放置COOK球囊、金属圆环、羊膜移植、应用生物胶类材料等，但疗效报道不一[8-11]。本研究采用TCRA术后宫腔放置COOK球囊、防粘连膜包裹宫内节育器及放置制备羊膜包裹COOK球囊三种不同处理方法，观察临床效果，旨在寻找更有效的术后处理方法。

本研究发现，B组术后放置宫内节育器，通过机械作用扩张宫腔，起到一定防粘连的作用，但其释放的铜离子可使子宫内膜产生无菌性炎性反应，不利于子宫内膜生长，重度IUA特别是子宫侧壁多为肌性粘连，有活性子宫内膜大部分丧失,因此重度IUA术后创面大，放置的IUD植入子宫肌层风险增高。结果发现，B组发生19例IUD嵌顿，导致IUD嵌顿而取出困难。同时子宫内膜再次受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，术后宫腔内雌激素受体进一步减少[7]，也使术后使用雌激素的效果减低，这些都是术后复发率增高的原因。另外，B组术后发生腰酸腹痛、下腹坠胀感、不规则阴道流血等并发症显著多于A、C组，也与其有一定关系。

本研究中，A组使用COOK球囊，其形态与宫腔形态相似，能支撑宫腔，起到宫腔塑形的作用。子宫内膜在大剂量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修复，使得再粘连风险有效控制[8，9]。A组术后未发生球囊嵌顿，术后腰酸腹痛和不规则阴道流血分别为2例，并发症发生率低，复发率低，与文献[10]报道基本一致。C组放置制备羊膜包裹COOK球囊作为支架。羊膜及其制品在宫腔镜手术后的应用及对子宫内膜的再生修复作用可能有以下益处：(1)生物屏障和支架作用；(2)抑制炎性反应、抗纤维化、抑制瘢痕形成；(3)含有干细胞样细胞，羊膜中含有的大量间充质干细胞具有潜在分化能力，可帮助子宫内膜修复；(4)免疫源性较低，不出现急性移植排斥反应[11]。国外亦有大量使用新鲜羊膜的报道[12，13]。笔者认为，COOK球囊形态与宫腔形态相似，能使羊膜贴服于子宫壁及宫角各处创伤处，羊膜能够发挥其生物学效应。但本研究病例较少，需要进一步增加样本量及进行相关的前瞻性对照研究予以验证。

本研究术后按照美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)的推荐进行随访，术后3个月再次进行宫腔镜检查，评估宫腔恢复状态[14]，并在术后1年随访其妊娠率。结果发现，术后1个月3组防粘连效果基本相同，但术后3个月COOK球囊和放置羊膜优于放置金属圆环。笔者认为，这与术后早期3组均使用宫腔支架，所以治愈率均较高，但3个月后由于失去子宫支架，子宫内膜瘢痕部位发生纤维增生挛缩，致使宫腔再次粘连。放置宫内节育器组可能与IUD嵌顿，发生炎性纤维渗出较重有关。而放置COOK球囊组宫腔内无创面，与硅胶同人体组织相容性较好有关。而羊膜组亦因羊膜免疫源性较低，不出现急性移植排斥反应，所以A,C组粘连复发率明显低于B组。术后1年妊娠率虽然与较多因素有关，但IUA程度仍是主要影响因素。本研究中发现，3组术后1年妊娠率基本相同，且病例均为中度IUA患者，与张露等[15]研究基本一致，术前IUA程度及术后月经模式是影响官腔粘连患者妊娠结局的独立危险因素，但仍需大样本研究予以证实。

总之，三种方法对术后近期防再粘连的效果基本一致，但IUD并发症发生率高，术后远期防宫腔粘连效果较差， COOK球囊和放置羊膜防粘连更适用于临床应用。