解剖型锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复及其影响因素分析

马 捷，汤 洋，陆雄伟，陶海荣，胡小鹏，丁 勇

(上海交通大学医学院附属第九人民医院北部骨科，上海 201900)

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底部以上部位的骨折，占全身骨折的5%～10%，多由直接或间接暴力引起，是临床上常见的骨折之一[1-2]。肱骨近端骨折常发生于老年人群，尤其是老年女性，因其骨质疏松，骨质脆性增加，受到创伤时容易发生骨折且常为粉碎性骨折。肱骨近端骨折形态较为复杂，Neer分型中1部分骨折患者较多，约占所有肱骨近端骨折患者的85%，常采取保守治疗，但对于2、3、4部分骨折患者，单纯的保守治疗临床效果往往不佳，故常采用手术治疗[3-4]。目前临床上多采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定方法治疗肱骨近端骨折，并通过影像学手段获得图像，测量相关指标来预测患者肩关节功能恢复情况。手术效果受多种因素影响，术后可能会产生肱骨头坏死、骨折端再移位、螺钉穿出关节面、肩关节僵硬、肱骨头内翻等并发症[5-6]。分析影响肱骨近端骨折患者术后恢复的相关因素有助于改善手术预后，降低并发症的发生率。本研究通过回顾性分析我院收治的肱骨近端骨折患者的临床资料，统计患者肩关节功能恢复情况，并分析影响术后恢复的因素，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年1月至2018年12月收治的82例肱骨近端骨折患者的临床资料，均采用解剖型锁定钢板内固定治疗，内固定材料为肱骨近端锁定钢板。纳入标准：年龄≥14岁；影像学资料完整；完成肩关节功能评分；完成整个随访过程。排除标准：陈旧性骨折(伤后时间>3周)；病理性骨折；合并重要血管、神经严重损伤；合并脑卒中、肿瘤、糖尿病等其他严重疾病。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均随访12个月以上，记录其术后并发症情况。于术后第1天及末次随访时拍摄患侧肩关节正位X射线片，通过Digimizer工具测量颈干角、肱骨大结节至钢板顶点的距离、内翻角度。肱骨颈干角：肩关节正位X射线片上在肱骨头下缘水平画1条直线(c线)，然后作该直线的垂线(a线)，a线与肱骨干纵轴平行线(b线)的夹角即为颈干角(α)，见图1a。内翻角度：颈干角丢失，即术后第1次测量的颈干角与末次随访时颈干角的差值。在肩关节正位X射线片上画2条垂直于肱骨干纵轴的线，1条在钢板上缘水平(B线)，1条在肱骨头最高点(A线)，2条平行线间的距离即为钢板顶点与肱骨大结节之间的距离(L)，见图1b。统计患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、内固定是否取出、骨质疏松、手术入路、受伤至手术时间、术后开始锻炼时间等临床资料。随访过程中采用Constant-Murley肩关节功能评分评估肩关节功能恢复情况，86～100分为优，71～85分为良，56～70分为可，0～55分为差。总优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。测量患者颈干角，正常为130°～140°，>140°为肱外翻，<130°为肱内翻。

a：肱骨颈干角(α)；b：钢板顶点与肱骨大结节之间的距离(L)

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复情况

随访12个月，82例患者Constant-Murley评分为35～92分，平均(80.25±7.64)分，其中优38例，良32例，可10例，差2例，总优良率为85.37%。

2.2 肱骨近端骨折术后并发症情况

术后发生并发症患者8例(9.76%)，其中肱骨头坏死2例，骨折端再移位1例，螺钉穿出关节面1例，延期愈合1例，肩关节僵硬2例，肱骨头内翻1例。

2.3 影响肱骨近端骨折术后恢复的单因素分析

单因素分析结果显示，患者年龄、致伤原因、骨折类型、骨质疏松、术后开始锻炼时间、颈干角、钢板顶点与肱骨大结节之间的距离、内翻角度均是影响肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 影响肱骨近端骨折术后恢复的单因素分析[例(%)]

2.4 影响肱骨近端骨折术后恢复的多因素分析

多因素Logistic分析表明，患者年龄>60岁、骨折类型4部分骨折、骨质疏松4～6级、术后开始锻炼时间>3 d、颈干角<130°、颈干角>140°、钢板顶点与肱骨大结节之间的距离≥8 mm、内翻角度>15°是肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响肱骨近端骨折术后恢复的多因素分析

3 讨论

肱骨近端骨折多见于老年人群，在年龄>60岁的骨折患者中约占71%[7]。当骨折处为松质骨时，致残率极高，若不及时治疗，骨折端往往会因为受到肩部肌肉的牵引而发生移位，从而影响血供，严重者甚至造成肱骨头坏死，最终使机体功能永久性丧失。肱骨近端骨折多采用手术治疗，但由于患者年龄多较大，存在骨质疏松、骨质脆性增加等问题，若处理不当极易导致患者术后肩关节功能恢复不佳，严重影响患者的生活质量[8-9]。因此，选择有效的治疗方法，明确影响肱骨近端骨折患者术后肩关节功能恢复的相关因素，进行针对性防治极为重要。

本研究中82例患者术后随访12个月，总优良率为85.37%，术后并发症发生率为9.76%。说明解剖型锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复情况较好。分析原因为解剖型锁定钢板的解剖设计可减少对骨折周围组织的损伤，精确复位骨折部位，在一定程度上降低了肩峰撞击的风险，保证了血液供应；同时还能多方位、多角度地固定骨折端，从而大大提高了手术成功率[10-11]。

本研究多因素Logistic分析表明，患者年龄>60岁、骨折类型4部分骨折、骨质疏松4～6级、术后开始锻炼时间>3 d是影响肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复的独立影响因素。分析原因认为，随着患者年龄增加，体内钙流失加剧，骨质疏松加重，影响了螺钉把持力度，身体机能和恢复情况也越差，因此老年患者骨折复位和愈合较差[12-13]。对老年患者术后早期可给予活血药物和抗骨质疏松药物，以减少骨丢失，改善骨折端血运。骨折类型也会影响患者术后肩关节功能恢复，Neer分型3、4部分骨折患者相较于Neer分型2部分骨折受伤机制更复杂，骨骼和软组织损伤也越严重，大大增加了复位难度和功能恢复程度，从而影响预后。由于Neer分型3、4部分骨折的复杂性，极易并发肩袖损伤，在术中应进行常规肩袖检查，如有损伤应及时修补，以防影响预后，且在术中应注意肱骨近端骨折的解剖复位及锁定螺钉位置，确保复位准确，锁定螺钉应置于关节软骨下5 mm为宜。术后固定稳定后，及时锻炼能够保持肩关节活动能力，减少骨折移位发生，促进肩关节功能恢复[14-15]。功能锻炼应尽早开始，术后第1天，在肩关节得到有效保护下即可进行握拳、前臂旋转和伸屈肘关节等手肘活动，一般为上臂贴于体侧，并一直持续到锻炼结束。

测量相关影像学图像指标对于预测肩关节功能恢复情况具有重要的应用价值。术后颈干角重建角度可能会出现异常，进而改变肩关节周围力学关系，导致肱骨头塌陷、复位失败，甚至出现其他并发症。本研究显示，颈干角<130°、颈干角>140°、内翻角度>15°均会影响患者肩关节功能恢复。钢板顶点与肱骨大结节之间的距离不能过高，否则可能会导致钢板与肩峰发生碰撞从而阻碍肩关节外展，钢板顶点低于大结节顶端5～10 mm为正常，所以在保证骨折端稳定的同时可以尽量放低钢板位置，从而给肩关节留下充足活动空间[16-17]。本研究结果显示，钢板顶点与肱骨大结节之间的距离≥8 mm会影响患者肩功能恢复。

综上，采用解剖型锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，患者肩关节功能恢复情况较好。术后肩关节功能恢复情况与患者年龄、骨折类型、骨质疏松、术后开始锻炼时间、颈干角、钢板顶点与肱骨大结节之间的距离、内翻角度有关。因此，有效控制颈干角、钢板顶点与肱骨大结节之间的距离和内翻角度，并尽早开始锻炼能够有效促进患者肩关节功能恢复，减少并发症的发生。