改良乳突根治术联合咽鼓管球囊扩张术在中耳胆脂瘤并咽鼓管功能障碍患者中的应用

陈金灿，徐继峰，李 巍

(1.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 徐州 221002)

中耳胆脂瘤是一种良性但具有破坏性的病变，是耳鼻喉科的常见疾病，其发病机制尚不明确[1]。临床上针对诊断明确的胆脂瘤，常采用改良乳突根治术进行治疗。改良乳突根治术是在开放式乳突根治术的基础上尽可能保留正常的听小骨，保持咽鼓管的开放并使用自体骨粉充填乳突腔，既可保留开放式乳突根治术的宽阔视野，尽可能彻底清除病变，也能促进听觉的恢复，同时还能够促进乳突腔上皮化，减少渗出，缩短干耳时间，降低感染率，但是术后胆脂瘤的复发仍较常见。近年来，有研究表明咽鼓管的功能状态直接影响手术的疗效[2]。咽鼓管具有调节中耳压力、引流中耳分泌物的作用，通常情况下处于闭合状态[3]。长期咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfunction,ETD)会导致中耳压力降低，形成回缩袋，被认为是中耳胆脂瘤发生及发展的重要病因之一[4]。目前对于保守治疗无效的咽鼓管功能障碍，咽鼓管球囊扩张术(eustachian tube balloon dilatation,ETBD)的出现为其提供了新的治疗手段[5]。本研究拟通过对比采用改良乳突根治术和改良乳突根治术联合咽鼓管球囊扩张术治疗的患者手术前后听力改变、咽鼓管评分、干耳时间及鼓膜愈合的情况，初步探讨联合手术的可行性，为中耳胆脂瘤并咽鼓管功能障碍的治疗提供新的思路及方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年12月徐州医科大学附属医院收治的86例(86耳)经病理学确诊为中耳胆脂瘤并咽鼓管功能障碍患者的临床资料，按照手术方式不同将其分为球囊组和非球囊组。球囊组41例(41耳)，其中男19例，女22例；左侧19例，右侧22例；年龄18～61岁，平均(41.44±13.70)岁；平均病程(7.41±9.55)年。非球囊组45例(45耳)，其中男22例，女23例；左侧24例，右侧21例；年龄21～58岁，平均(41.04±13.35)岁；平均病程(13.91±14.57)年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①术前声导抗图B型或C型且七项咽鼓管功能障碍症状评分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire,ETDQ-7)评分≥14.5分，保守治疗3个月无效；②患者依从性好，能够遵医嘱定期复查。排除标准：①外耳道胆脂瘤；②既往有中耳外伤合并感染史；③中耳特殊细菌感染；④鼻咽部肿瘤压迫咽鼓管，有鼻咽癌术后放化疗病史；⑤颞部薄层CT提示中耳畸形或颈动脉裂；⑥感音神经性聋。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，患者对手术知情同意，且所有患者的手术均由同1位经验丰富的术者完成。

1.2 方法

非球囊组：全身麻醉后患耳朝上，耳后作C型切口，采用开放式入路，取颞肌筋膜及健康骨粉备用，根据患者病变范围清理病灶后重建鼓室。所有患者术中探查听骨，若砧骨侵袭则予以去除，保留锤骨柄；镫骨完整且底板活动良好，则使用部分听骨赝复物(规格：1.0 mm×0.3 mm；产地：德国；批号：201701170039)进行听骨链重建。术中常规探查鼓室口，如有肉芽组织阻塞则予以清理。

球囊组：全身麻醉后患耳朝上，耳后作C型切口，采用开放式入路，取颞肌筋膜及健康骨粉备用，根据患者病变范围清理病灶后重建鼓室。清理咽鼓管鼓室口，经鼓室口置入咽鼓管球囊(图1a)。水泵缓慢加压至12 Bar(图1b)，2 min后缓慢减压至负压，退出导管(图1c)，见球囊完整、导管笔直无反折则表示扩张成功。探查听骨链，采用部分听骨赝复物进行听骨链重建。

所有患者均在术后2周门诊复查时，抽出外耳道填塞的碘仿纱条，复查鼻咽镜及鼓膜成像。

a：经咽鼓管鼓室口置入球囊导管；b：加压后的咽鼓管球囊；c：撤出球囊导管图1 球囊组术中图片

1.3 观察指标

术前及术后6个月复查纯音测听，计算纯音测听的气导平均听阈(0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4个频率的均值)及气骨导差，比较2组患者手术前后听力变化情况；比较2组患者干耳时间及鼓膜愈合情况。评估2组患者手术前后声导抗各曲线类型的构成情况，统计A型曲线的构成情况并计算改善率；记录2组患者ETDQ-7评分，通过询问患者与咽鼓管功能相关的7个症状，如耳内压力感、疼痛感、听声音模糊感等，每项由轻到重依次为1～7分[6]，总分≥14.5分表示咽鼓管功能障碍，分数越高，程度越重；术后6个月再次评估咽鼓管功能，总分<14.5分表示咽鼓管功能正常。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术前后纯音测听及ETDQ-7评分比较

2组患者术后6个月平均听阈、气骨导差及ETDQ-7评分均优于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前平均听阈、气骨导差及ETDQ-7评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月球囊组平均听阈、气骨导差及ETDQ-7评分优于非球囊组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后纯音测听及ETDQ-7评分比较

2.2 患者手术前后声导抗变化情况

球囊组术后6个月声导抗曲线A型改善率为87.80%，非球囊组改善率为66.67%，2组比较差异具有统计学意义(χ2=5.371,P=0.02)。术后6个月2组患者声导抗图比较，差异具有统计学意义(χ2=6.206,P=0.045)，见表2。

表2 手术前后声导抗结果[例(%)]

2.3 患者手术前后干耳时间及鼓膜愈合情况

球囊组干耳时间(4.53±0.89)个月，非球囊组干耳时间(5.29±0.97)个月，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。球囊组患者耳内镜下见鼓膜均生长良好，无内陷或膨隆，鼓膜愈合率为100%;复查鼻咽镜提示咽鼓管咽口呈椭圆形，周围黏膜无充血肿胀，无肉芽、瘢痕组织增生(图2)。非球囊组患者耳内镜下见鼓膜生长良好，鼓膜愈合率为93.3%。球囊组鼓膜愈合率较非球囊组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

a：术后4个月鼓膜情况；b：术后6个月咽鼓管咽口情况；c:术后1年鼓膜情况

3 讨论

中耳胆脂瘤是耳鼻咽喉—头颈外科的常见疾病，长期耳流脓、鼓膜穿孔、听力减退等为其常见的临床表现。中耳胆脂瘤不同于慢性中耳炎，具有侵袭性[7]，严重者可引起颅内外并发症，因此手术治疗尤为重要[8]。以往中耳胆脂瘤的治疗主要采用乳突根治联合鼓室成形术，然而术后复发并不罕见，其中咽鼓管功能未得到恢复是其复发较为常见的原因之一[9-10]。Kobayashi等[11]认为中耳胆脂瘤可破坏鼓室口的骨质，长期的炎症刺激会引起咽鼓管鼓室口黏膜重塑、瘢痕形成，影响咽鼓管功能。咽鼓管是连接中耳与鼻咽的生理管道，全长约33 mm，两端分别为咽鼓管的鼓室口及咽口[11-13]。在生理上，咽鼓管具有维持中耳压力平衡、通气、促进分泌、防止反流、保护中耳免受侵害等功能，临床上咽鼓管功能障碍通常是指咽鼓管的通气功能障碍[14]。Danner[15]认为中耳内存在跨膜气体交换，当咽鼓管功能障碍时，中耳的通气将成比例下降，继而形成持续性负压，鼓膜容易内陷，导致中耳胆脂瘤复发；同时加剧中耳黏膜表面血管的渗出，导致干耳时间延长，由此可见，正常的咽鼓管功能是行鼓室成形术的重要条件[16-17]。

以往对于咽鼓管功能障碍患者多采取保守治疗，如应用局部和全身类固醇激素和/或联合应用抗组胺药物[18],但治疗效果欠佳。随着科技的进步，新兴的咽鼓管球囊扩张术逐渐用于治疗难治性分泌性中耳炎及慢性鼻窦炎[5,19-20]，其具有安全、微创、易操作的特点，已成为治疗咽鼓管功能障碍术式选择的热点。本研究拟通过对比纯音听阈、气骨导差、声导抗、ETDQ-7评分、干耳时间及鼓膜愈合率，初步评估改良乳突根治术联合咽鼓管球囊扩张术治疗中耳胆脂瘤并咽鼓管功能障碍的临床效果。

临床上常用平均听阈及气骨导差来评估患者术后的听力效果。中耳的增压效应依赖于鼓膜的弹性、鼓室内足量的气体以及通畅的咽鼓管。鼓室成形术后中耳通气不佳会导致一定程度的传导性听力损失，Chien等[21]和Mehta等[22]认为咽鼓管功能障碍或黏膜疾病导致中耳通气不足是鼓室成形术后听力不良的原因之一，而使用咽鼓管球囊扩张术可以解决这一问题。本研究中，2组患者的术后平均听阈及气骨导差均明显低于术前，且球囊组改变情况较非球囊组明显，证实了咽鼓管球囊扩张术在提高听觉功能方面的有效性。Christov等[23]认为咽鼓管球囊扩张时会挤压软骨部上皮层而保留基底层，取而代之的是更薄的纤维瘢痕组织，使软骨部黏膜及黏膜下结构发生弹性改变[24]，重塑黏膜结构，使得咽鼓管管腔更加宽敞，从而减少气流阻力，有利于恢复咽鼓管通气功能。Sheer等[25]发现咽鼓管球囊扩张术通过挤压软骨部的黏膜增加了咽鼓管的顺应性，降低开放所需要的压力，有利于咽鼓管主动开放，便于中耳腔的通气和引流。本研究采用客观声导抗法联合主观ETDQ-7评分法评估患者的咽鼓管功能，以期提高诊断的准确性。结果显示，2组患者术后声导抗曲线A型改善率比较，差异具有统计学意义。球囊组患者ETDQ-7评分由术前的(22.41±5.67)分降至术后6个月的(10.85±3.25)分，改善程度较非球囊组明显；非球囊组患者ETDQ-7评分也较术前明显降低，这可能与术中常规清理咽鼓管鼓室口病变有关[26]。但是非球囊组仍有15例患者声导抗呈B型及C型，可能的原因有：①常规操作时咽鼓管鼓口常常暴露不充分，鼓口会被水肿、增生及肉芽组织遮挡，用耳显微钳清理时会留下创面，后期可能会形成瘢痕使鼓口狭窄，导致咽鼓管引流受阻，其通气功能仍然无法改善。②咽鼓管阻塞的部位更靠近软骨部远端，即鼻咽段，这种情况下仅处理鼓室口病变并不能改善患者的咽鼓管通气功能。③鼓膜的完整性。咽鼓管的开放除了受腭帆张肌、咽鼓管咽肌调节外，鼓膜的完整性对于鼓室内气压的维持也很重要[27]。鼓膜穿孔的患者，咽鼓管开放所需要的压力会大大增加，说明完整的鼓膜状态能够影响咽鼓管功能的恢复，这与陆银萍等[28]的观点一致。本研究中，球囊组患者鼓膜全部愈合，相应咽鼓管功能改善显著；非球囊组患者中有3例鼓膜未愈合，考虑可能与咽鼓管功能障碍影响明胶海绵的吸收及分泌物的排泄有关。改良乳突根治术利用自体骨粉进行填充缩小乳突腔，促进了乳突腔上皮化，减少了术腔渗出，缩短了干耳时间，促进了鼓膜的愈合。联合球囊扩张术后，干耳时间将会进一步缩短。本研究中球囊组患者平均干耳时间较非球囊组明显缩短，效果显著，进一步说明改良乳突根治术联合咽鼓管球囊扩张术治疗中耳胆脂瘤合并咽鼓管功能障碍的有效性。本研究术后6个月的结果表明，短期内球囊组的总体治疗效果优于非球囊组，但是其远期疗效尚不明确，还需进一步研究。

以往研究多在鼻内镜引导下经咽鼓管咽口置入球囊导丝[29]，需要重新摆放体位及消毒，程序繁琐，延长了手术时间。本研究患者经鼓室口置入扩张球囊，视野清晰，容易观察到导丝是否有弯折或球囊破裂等情况，更能保证手术的安全性，且具有可操作性和创新性。

综上所述，使用改良乳突根治术联合咽鼓管球囊扩张术治疗中耳胆脂瘤并咽鼓管功能障碍，可以改善患者的咽鼓管功能，进一步改善患者的听力情况，缩短干耳时间及鼓膜愈合时间，提高手术疗效，且其操作简单、安全性较高，值得推广。