Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗严重胫骨平台骨折的临床疗效分析

孙震 陆春霞 王涛

随着社会的发展，高能量损伤引起的复杂型胫骨平台骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）逐渐增加，这类骨折局部软组织条件往往较差，早期不能行传统切开复位内固定术，且术后出现感染、骨不连、骨髓炎等并发症的风险较大；而Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗可弥补传统手术的不足，更加符合微创、损伤控制及快速康复理念。目前虽然有关分期治疗严重胫骨平台骨折的报道较多，但有关分期治疗后患者的生存质量及与健康人群的横向对照研究较少[1]。因此，本研究拟探讨Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗严重胫骨平台骨折患者的临床疗效及对生存质量的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014 年1 月至2018 年11 月贵州省骨科医院创伤骨科收治的严重复杂型胫骨平台骨折患者60 例，其中Schatzker 分型Ⅴ型28 例，Ⅵ型32 例。纳入标准：（1）于贵州省骨科医院创伤骨科住院手术的成年患者；（2）Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型；（3）采用内外双钢板固定；（4）患膝既往无手术外伤史及先天性关节发育畸形；（5）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）Schatzker 分型：Ⅴ型、Ⅵ型但未行手术治疗的患者；（2）开放性骨折或伴有重要神经血管损伤需急诊手术者；（3）患膝既往有手术外伤史者；（4）合并有影响膝关节功能活动的神经精神疾病者；（5）患有先天性患膝畸形、病理性骨折、陈旧性骨折的患者；（6）合并膝周围其他多发骨折的患者。按照手术方法分为分期治疗组27例和传统治疗组33 例。分期治疗组采用Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗，即一期采用Hoffmann 外固定架撑开固定，1～2 周后二期改用切开复位内固定治疗[2]；其中男21 例，女6 例；年龄27～55（36.41±6.59）岁；患膝左侧16 例，右侧11 例；Ⅴ型12 例，Ⅵ型15例；合并有韧带及半月板损伤4 例。传统治疗组采用传统切开复位内固定术；其中男23 例，女10例；年龄20～55（37.70±6.27）岁；患膝左侧17 例，右侧16 例；Ⅴ型16例，Ⅵ型17 例；合并有韧带及半月板损伤5 例。两组患者性别、年龄、患膝侧别和Schatzker 分型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。另随机抽取在同一医院工作、无上述疾病及精神疾病、神经系统疾病、骨骼肌肉运动系统疾病的健康非医护人员30 例，作为评价分期治疗组和传统治疗组的生活质量的对照组，其中男19 例，女11 例；年龄26～54（37.05±6.43）岁。3 组对象性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 分期治疗组 患者于入院24 h 内行Hoffmann外固定架固定术。麻醉生效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，C 型臂X 线机辅助下近端于股骨前外侧股骨髁上打入2 枚半针固定，远端于胫骨前内侧胫骨中下段打入2 枚半针固定[3-4]，注意入针点避开血疱、软组织严重挫伤处及二期手术切口处，然后按步骤组装Hoffmann 外固定架，在确保患膝稳定、力线良好的基础上，外固定架适度延长，使患膝关节间隙保持在撑开的状态。外固定架的连接杆与皮肤保持1～2 cm 的距离，从而方便术后护理及观察患肢软组织肿胀情况，一期术后加强钉道口护理，可用95%乙醇溶液每天擦洗2～3 次，同时加强消肿对症处理。待1～2 周后患肢出现皮纹征阳性，则可进行二期切开复位内固定术，注意麻醉生效后彻底消毒，包括Hoffmann 外固定架，贴无菌防护膜使外固定架包藏严实。按病情选择合适切口切开皮肤时，注意防止钉道口分泌物流入切口。在外固定架的协助下完成骨折块复位，并维持位置，外侧用锁定钢板固定，内侧用支撑钢板固定，C 型臂X 线机透视见复位、固定良好后，拆除外固定架连接杆，缝合，拔除斯氏针，包扎。

1.2.2 传统治疗组 患者入院后予以牵引制动、消肿止痛处理，待患肢软组织出现皮纹征阳性，行传统切开复位内固定术，麻醉生效后常规消毒铺巾，按病情选择合适切口，切开皮肤及皮下组织，常规复位，克氏针等临时固定，C 型臂X 线机透视位置可后外侧用锁定钢板固定，内侧用支撑钢板固定，C 型臂X 线机再次透视见复位、固定良好后，缝合，包扎。

1.3 术后处理 两组患者内固定术后，麻醉失效后即开始行患肢踝泵训练及股四头肌等长收缩训练，次日利用持续被动活动机被动活动膝关节训练，1 周后开始主动活动膝关节，术后3～4 周患肢屈膝至少达到90°，结合复查情况明确负重时间及重量。

1.4 观察指标 统计两组患者切开复位内固定手术时间、出血量、住院时间、切口感染、骨不连等术后并发症发生情况。美国特种外科医院评分（hospital for special surgery，HSS）评价两组患者的膝关节功能恢复情况，其中优＞85 分，良70～84 分，中60～69 分，差＜59 分。简明健康状况量表（SF-36）评分比较3 组对象生存质量改变情况，SF-36 量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，3 组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q 检验；两组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 术后所有患者均获随访，随访时间为6～18（12±0.78）个月。分期治疗组患者切开复位内固定手术时间、出血量、住院时间均少于传统治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。根据HSS 膝评分标准：分期治疗组优15 例、良8 例、中4 例，优良率为85.18%；传统治疗组优19 例、良8 例、中5 例、差1 例，优良率为81.81%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.121，P ＞0.05）。分期治疗组患者术后切口感染2 例（7.41%），无一例发生骨不连；传统治疗组患者术后切口感染20 例（60.61%），出现骨不连3 例（9.09%）；两组骨不连发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），但分期治疗组切口感染发生率低于传统治疗组，差异有统计学意义（χ2=18.098，P＜0.01）。

表1 两组患者手术时间、出血量和住院时间比较

2.2 两组患者与健康对照组SF-36 量表各维度评分比较 与健康对照组比较，两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康各维度评分均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与分期治疗组比较，传统治疗组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力各维度评分均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但分期治疗组和传统治疗组患者社会功能、情感职能、精神健康各维度评分比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 两组患者与健康对照组SF-36 量表各维度评分比较（分）

3 讨论

在严重复杂胫骨平台骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的治疗中，一期使用的Hoffmann 外固定架可在二期切开复位内固定术中作为膝关节撑开器协助显露胫骨平台关节面[5-6]，便于手术复位操作，从而提高复位的速度与质量；另外Hoffmann 外固定架持续纵向牵开膝关节的同时可间接促进周围软组织对胫骨平台进行横向挤压，协助恢复胫骨平台的宽度，从而大大减少了切开的创面，缩短了复位手术时间，从而进一步减少了术中出血量，缩短了整个切开复位内固定的手术时间，更加微创。

本研究显示分期治疗组患者无一例发生骨不连，可能与一期Hoffmann 外固定架的固定可使得二期行切开复位内固定术时剥离软组织少，破坏血运小有关。Wu等[7]研究发现胫骨平台骨折患者的切口感染主要与较长的手术时间有关，特别是手术时间超过3 h 的患者，术后发生切口感染的可能性更大。本研究中分期治疗组切口感染发生率较传统治疗组低，原因如下：（1）分期治疗组手术时间明显少于传统治疗组；（2）一期行Hoffmann 外固定架固定术时入针点避开了血疱、软组织严重挫伤处及二期手术切口处；（3）一期Hoffmann 外固定架固定术后利用95%乙醇溶液加强钉道护理，预防钉道感染；（4）二期行切开复位内固定术时仔细彻底消毒，同时做好隔离钉道口跟手术切口的护理。当然一期行外固定架固定术也有风险，有报道称对高能量胫骨平台骨折予以跨膝外固定术可能会增加骨筋膜室综合征的风险[8]。

而对于二期行切开复位内固定术，目前研究多表明对严重胫骨平台骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）复位后的终极固定使用单侧钢板稳定性不够，而使用内外双钢板效果较好；对于使用内外双钢板固定时，钢板类型的选择也有不同，国内外多位学者认为外侧使用锁定钢板固定，内侧使用支撑钢板固定，可明显缩短患者术后开始负重时间，但是双钢板固定也增加了体内异物的数量及软组织空间的占有率，会出现生物排异、切口闭合不上、影响血运的可能[9-11]。另外选择使用Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗严重胫骨平台骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的过程中，一期行Hoffmann 外固定架固定术与二期行切开复位内固定术的间隔时间不超过3周，超过3 周出现关节僵硬的风险则会大大增加[12]。术后越早开始非负重功能锻炼，后期膝关节功能恢复的越好，本研究患者膝关节功能恢复良好就与术后早期规范的康复训练有很大关系。

本研究中SF-36 量表评分显示分期治疗组和传统治疗组患者生活质量较正常人均有下降，主要表现在生理健康维度评分下降，目前研究表明可能与年龄、手术方式、手术入路、术后康复及随访时间有关[13-15]，但是哪些因素对术后生活质量有影响还有待进一步研究。相对于传统切开复位内固定术，Hoffmann 外固定架与内固定分期治疗术对严重胫骨平台骨折患者术后生理健康维度评分下降影响较小。但是关于生存质量的对比研究，本研究有一定的局限性，首先本研究样本量较少，结论还需大样本及高质量的临床研究予以验证；还有SF-36 量表并不是专门针对胫骨平台骨折术后患者生存质量评价的量表，下一步可以着手开发专门针对严重胫骨平台骨折术后患者生活质量评价的量表。