脊髓损伤对男性性功能影响的临床观察

李广伟，王少波，赵文奎，白忠旭，王红军，孙晓智

(1.郑州市第二人民医院骨科，河南 郑州 450000；2.北京大学第三医院骨科，北京 100191；3.北京大学第三医院疼痛科，北京 100191)

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)后，患者不仅有肢体感觉、运动功能障碍，而且排尿排便及性功能也产生障碍，可导致永久性残疾和严重并发症[1]。Kim等[2]通过对腰椎爆裂型骨折合并不全截瘫患者研究发现，性功能障碍发生率为25.58%，而有的学者报告性功能障碍率更高。因此研究SCI患者的性功能障碍，探寻改善性功能和生育能力的治疗方法，对提高患者生活质量，维持家庭及社会的稳定有着非常重要的意义。郑州市第二人民医院对2017年12月至2019年5月，39例不完全性脊髓损伤患者的性功能状况进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选同期本院诊治的39例男性不完全性脊髓损伤患者，年龄28～46岁，平均(37.5±5.5)岁，其中颈椎段7例，胸椎段(T1～10)3例，胸腰椎段(T11～L1)10例，腰椎段(L2～5)14例，骶椎段5例；交通伤11例，高处坠落伤15例，重物砸伤9例，其他4例。伤前勃起功能国际指数(international index of erectile function-5，IIEF-5)评分(22.9±1.4)分，伤后IIEF-5评分为(11.3±2.7)分。脊髓损伤神经学分类国际标准-美国脊柱损伤协会(American spinal injury association，ASIA)伤后感觉评分为(116.9±50.0)分，运动评分为(60.5±14.3)分。

1.2 纳入标准 (1)均已婚。(2)伤前39例患者均无性功能障碍，性生活满意。(3)无血管类疾病、糖尿病、慢性酒精中毒、前列腺相关疾病及手术史。(4)均为不完全性脊髓损伤，保留骶段感觉：肛黏膜皮肤感觉、肛深感觉及骶段运动(肛门括约肌自主收缩)。

1.3 排除标准 (1)原发性器质性病变致性功能障碍者。(2)夫妻感情不和，无法配合行性生活者。(3)完全性损伤，骶椎段最下部感觉及运动功能丧失者。(4)脊髓损伤后或术后伴有严重心理障碍，经心理疏导、心理治疗无效者。(5)脊髓损伤合并严重泌尿生殖系统损伤患者。(6)术前合并有内科疾病等致不同程度性功能障碍已明确病因者。(7)已明确拒绝配合、随访并谢绝治疗、指导患者。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 伤后所有患者均手术处理，均行相应受压节段彻底减压固定术，全部采用国产脊柱内固定系列，本组39例脊髓损伤患者手术均由本院同组医生操作完成。

1.4.2 手术时间 伤后24 h内手术者24例，24～48 h手术者10例，在2 d～1周者4例，1周以上者1例。

1.4.3 术后处理 男性SCI患者性功能障碍的方法包括物理辅助治疗、药物治疗、心理咨询干预等[3]。

1.4.3.1 物理辅助治疗 选择合适卧位，早期行高压氧疗促进神经恢复，按摩、理疗、生物电刺激等对症处理，麻醉恢复后可逐步行床上功能锻炼，及时排便、排尿，预防褥疮、泌尿系感染和各系统并发症。1.5个月后依情可佩戴支具逐步坐起及下地功能锻炼或转康复科进一步锻炼康复。脊髓损伤绝对卧床休息3个月后，可逐渐恢复性生活。

1.4.3.2 药物治疗 术后给予神经节苷脂等营养神经药物常规应用，恢复性生活后根据具体病情口服应用于SCI男性的磷酸二酯酶5抑制剂(phosphodiesterase 5 inhibitor，PDE5I)药物包括西地那非、伐地那非和他达拉非。同时口服痉挛控制药物4-氨基吡啶或氨吡啶对勃起和性高潮功能提高显著[4]。

1.4.3.3 心理疏导干预治疗 提供有关脊髓损伤后性功能信息时的伦理问题，面临如何解决脊髓损伤后性功能紊乱，所涉及的问题特别敏感，需要伦理方法解决[5]。根据患者的性格特点及伤后或术后的心理状况给予专业心理疏导、咨询及治疗，同时给予性功能障碍康复指导。性幻想和色情刺激是精神性勃起障碍的有效刺激，增加性交流，使夫妻双方领会如何进行性生活和如何做出更敏感的反应，如爱抚、亲密性和性的表达等。指导患者及配偶学会工具及药物的自我应用，如正确使用真空负压吸引装置、海绵体自我注射前列腺素的方法等。半瘫患者采用患侧卧位，这样便于未受影响的手臂对性伴侣进行拥抚，将枕头垫于背部进行后位性交是可靠可行的。性伴侣取上位有利于性活动的进行，也是避免患者脊髓再次损伤的最好方法。

1.5 评估标准 采用IIEF-5评分对患者性功能进行评价，IIEF-5评分5～7分为重度，8～11分为中度，12～21分为轻度，22～25分为正常。神经脊髓功能则用ASIA制定的脊髓损伤神经学分类标准[7]进行ASIA分级，采用ASIA感觉及运动评分进行评价。感觉评分(针刺觉112分+轻触觉112分)满分为224分(正常)，运动评分(上肢50分+下肢50分)满分为100分(正常)。

1.6 主要观察指标 术后均进行随访，随访时间为14～31个月，平均(21.9±5.2)个月。所有患者的性功能采用问卷调查，每半年为1次随访周期，数据采用最后1次随访及调查结果的术后康复评分。分别对受伤前后进行比较分析、术前术后比较分析并比较治疗时间、损伤平面对脊髓神经功能及性功能的影响，同时测定性功能障碍患者其反射性勃起和精神性勃起的情况，比较不同治疗时间，IIEF-5改善率及ASIA最终改善率[改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)×100%]。

2 结 果

2.1 手术前后脊髓功能及性功能的比较 伤前勃起功能评分IIEF-5为(22.9±1.4)分，伤后降为(11.3±2.7)分，受伤前后IIEF-5比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过手术并超过半年的治疗恢复及休息调整(避开脊髓损伤后脊髓休克期)，末次随访时术后IIEF-5评分由(11.3±2.7)分提高为(17.9±5.2)分；ASIA感觉评分由(116.9±50.0)分提高至(174.6±36.0)分；运动评分由(60.5±14.3)分提高至(83.0±13.8)分，均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。脊髓损伤的平面与勃起类型的关系见表2。治疗时间对脊髓神经功能及性功能的恢复有不同影响，24 h内手术组脊髓功能、性功能恢复的效果明显优于24 h后组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3～4)。本组病例通过手术脊髓功能明显改善，术前ASIA分级D、E级占比15.4%，术后末次随访时占比64.1%，术前、术后末次随访时ASIA残损分级比较差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表1 患者IIEF-5及ASIA评分的手术前后比较分)

表2 损伤平面对性功能的影响(例)

表3 治疗时间对性功能的影响

表4 治疗时间对脊髓神经功能的影响

表5 术前、术后随访时ASIA残损分级比较(例)

2.2 可能影响结果的因素分析 患者的年龄、性格类型、知识层次、性观念、性生活习惯、夫妻感情、家庭及配偶的配合程度、脊髓损伤程度、对性幻想和色情刺激的敏感及耐受程度、对手术及性生活期望值的不同以及配合医师指导功能康复锻炼强度及有效性、持续性等均为此次研究中多重不利影响因素。手术操作、性生活的宣教及术后康复指导均在本院、本组医师操作及指导下完成。

3 讨 论

近年来对脊髓损伤的诊治主要集中在早期的急救、解除压迫、内固定重建脊柱稳定性、大剂量激素冲击疗法等方面，已获得了很大进展[8]，提高了患者的生存率及生存期限，但是脊髓损伤往往伴随着患者性功能障碍的形成或加重。而脊髓损伤后对性功能影响以及医疗干预、治疗等往往被忽略。在SCI个体中，性功能恢复程度被视为影响患者生活质量的最重要因素[9]。国外学者[10]在脊髓损伤对男性性心理唤醒的影响方面进行了前瞻性研究。国内也有多位学者报道了各种原因所致的脊髓损伤均可引起不同程度的性功能障碍[11]。采用合适的评估方式是SCI后性功能障碍治疗及其管理策略是否成功的前提。IIEF射精功能和精液质量的测量被认为是评估SCI后性功能及生殖功能的重要参数。

性活动是一个受心理、神经、激素、环境、个体自身的特性、要求等多因素共同作用的过程。男性性功能包括性欲、勃起、性交、性高潮及射精的一系列连锁反应，每个环节均有独特的机理[12]。脊髓损伤后的性功能障碍主要表现为造精障碍、勃起障碍、性交障碍、射精障碍等，其中与神经功能有关的主要是勃起功能障碍。

勃起分为精神性勃起、反射性勃起及夜间勃起。其中精神性勃起、反射性勃起与患者的性活动息息相关。反射性勃起是指刺激外阴及生殖器产生的反射性不随意的勃起，勃起中枢位于S2～4的副交感神经勃起中枢，传导通路是由生殖器部位的刺激，经阴部神经至S2～4节段，再由其发出的神经冲动经副交感神经纤维至生殖器(效应器)，从而产生反射性勃起。这组神经也支配膀胱，引起膀胱排空。精神性勃起在大脑皮层的性活动中枢，在丘脑和下丘脑的皮层下中枢的参与调解下，对勃起有促进或抑制作用。精神性勃起的冲动从大脑发出后必须经过T11～12脊髓处理，其反射通路还包括腹下神经、交感神经和盆神经，有效刺激是性幻想或色情刺激。因此勃起有两种植物神经系统共同传导、作用的机制[13]。

脊髓损伤患者的性功能情况取决于脊髓损伤的部位、平面及其严重程度，可有临时性或永久性的性功能障碍，损伤越重性功能障碍越常见[14-15]。Miranda等[16]进行了SCI后性功能障碍的横断面研究，研究结果表明虽然SCI患者的性兴趣仍然很高，但患者的性功能不同程度严重受损，故脊髓损伤的患者性功能障碍的表现随伤后时间、平面及其严重程度的不同而不同，其休克期一般需要半年才能恢复(多数为3～9个月)，勃起反射一般在脊髓休克期消失。脊髓休克恢复后，脊髓圆锥近段损伤的患者可产生上运动神经元受损表现，而损伤位于脊髓圆锥及马尾神经的患者可出现下运动神经元的表现。当损伤平面高于T12而骶髓无病变时，精神性勃起受损害，而反射性勃起可存在；当损伤平面低于T12，高于S2时可存在混合型勃起；当平面高于T10时，大部分患者的精神性勃起消失，但仍有少部分患者有精神性勃起；当损伤平面低于S2时，大部分患者的反射性勃起消失，有精神性勃起。马尾神经受损，除鞍区麻木，也伴随有反射性勃起功能障碍。有研究表明，受伤部位愈高，能勃起的比例愈高，颈髓高位胸髓损伤患者大部分能勃起，多为反射性勃起，而低位完全性脊髓损伤患者，四肢功能可恢复良好，但勃起较差，多为精神性勃起，而且勃起硬度不够。而对于射精功能，由于射精低级中枢在胸腰段T11～L2节段，故此范围内脊髓病变的患者不能射精。脊髓损伤患者的射精功能障碍较勃起功能障碍更易出现。高位脊髓损伤患者勃起比例高但射精比例低于低位脊髓损伤患者[17]。同时有专家学者通过手术研究证实在临床早期尽快手术处理解除压迫，缓解脊髓局部压迫的恶性循环，减少脊髓细胞的凋亡，防止性功能进一步减退，并配合心理疏导，患者术后恢复良好，性功能障碍也可得到恢复，否则可出现不可逆性损伤，引起严重的性功能障碍。Shields等[18]实验证实脊髓损伤后持续性脊髓压迫能加重损伤，早期的椎管减压能促进脊髓功能的恢复，减压时间的延长可能导致脊髓功能不可逆的损伤。本组患者中，脊髓损伤在手术后均有不同程度的改善、恢复，但是通过临床研究发现脊髓损伤在伤后24 h内行手术治疗的患者神经脊髓功能及性功能的恢复好于24 h后行手术治疗的患者，24 h内的术后改善率明显高于24 h后的手术组。因此，首次治疗时间是影响患者脊髓功能恢复的重要因素。

另外，某些疾病导致的神经性疾病也可引起性功能障碍，如糖尿病、慢性酒精中毒、某些手术如前列腺手术等，均可损伤阴部神经而导致性功能障碍。

脊髓损伤的患者伤后对性、性的感觉、需求和态度并没有本质的改变。而突发的脊髓损伤对患者性的正常生理反应造成巨大的破坏，常常使患者心理适应能力丧失、抑郁、对自我价值的贬低以及对疼痛、伤病的恐惧等，这些对性都会有明显的影响。同时受社会、传统文化观念、文化程度、家庭压力、社会道德约束以及对自己身体状况、性能力的缺乏了解等，均可引起脊髓损伤患者勃起中枢的抑制，加重性功能障碍，因此精神因素也是脊髓损伤患者性功能障碍中的重要因素。因此对脊髓损伤患者的的心理指导及干预也非常必要，帮助患者树立正确的性观念，消除心理障碍，调整机体内环境的稳定，使患者了解自身病情，解除疑虑，配合药物及其他康复治疗使患者得到身心康复，并得到配偶和家庭支持[19]，使其得到整体康复。随着恢复时间的延长，患者对自我的认同，对性的生理需求，勃起功能和性欲有不同程度的恢复。Fisher等[20]研究认为伤后半年康复能使患者的性活动和性兴趣明显提高。因此，康复时间是影响患者性功能康复的重要因素。我们术后定期随访、观察患者性功能障碍及恢复，对性功能的评价应从半年后开始，同时通过定期随访进行心理治疗及时疏通患者的焦虑情绪，并对其性生活做出必要的指导，最大程度提高治疗效果，提高患者的生活质量。

综上所述，患者脊髓损伤平面、程度、范围、年龄、文化程度、治疗以及性格、配偶的配合、家庭和谐程度等诸多因素对性功能均有影响，男性性功能有其独特的传导和反馈机制，而脊髓损伤后性功能障碍的机制也非常复杂，有待进一步的证实并深入研究。