短期小剂量激素注射对肩峰下疼痛综合征的疗效

李明超，王盛强*，洪海文，王勋，戴城梁，蒋涛，刘伟忠，吴鹏

(1.昆山市第三人民医院，江苏 苏州 215300；2.上海市第十人民医院，上海 200000)

肩峰下撞击综合征(subacromial pain syndrome，SAPS)是指非创伤的慢性肩峰周围疼痛，通常为单侧，特点为肩关节上举时或上举后疼痛。SAPS治疗指南明确推荐非手术治疗，手术治疗无优势[1-2]。非手术治疗方式包括口服药物、康复锻炼、皮质类固醇注射等。肩峰下间隙激素注射可明显改善疼痛及活动范围，使患者受益；因担心激素注射引起肌腱变性断裂、增加手术感染可能，目前临床使用激素注射越来越少。本研究通过MRI评估结合查体，判断疼痛来源，短期小剂量激素肩峰下间隙注射治疗SAPS既可减轻疼痛、改善活动、缩短病程，又能减少药物副作用，探索短期小剂量激素注射疗法的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机对照设计，通过昆山市第三人民医院伦理委员会批准并患者知情同意。骨科门诊招募受试者，通过MRI检查和纳排标准纳入60例，按随机数字列表随机分为注射组及对照组。注射组30例，男10例，女20例；优势肩17例，非优势肩13例。年龄43～73岁，平均(56.0±6.9)岁，病程(5.87±4.14)个月。基线期疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(7.1±0.9)分，Constant肩关节评分(28.9±9.74)分，C-RC-QOL评分(1 611±459)分。对照组30例，男6例，女24例；优势肩21例，非优势肩9例；年龄40～73岁，平均(51.00±8.15)岁；病程(5.97±4.76)个月。基线期VAS评分(7.5±1.1)分；Constant肩关节评分(25.57±7.56)分，C-RC-QOL评分(1 561.0±417.4)分。两组基线期性别、年龄、优势肩、VAS评分、Constant评分、C-RC-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择 纳入标准 (1)非外伤引起的肩关节疼痛者；(2)年龄≥40岁，病程≥3个月；(3)MRI肩袖损伤分级≤Ⅱ级；Goutallier脂肪浸润分型0～2期[3]；(4)无肩关节注射或肩关节镜手术史；(5)单侧肩关节发病，如双侧肩关节均疼痛，选取较重一侧；(6)MRI示肩峰下滑囊积液，或伴有三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肱二头肌长头腱鞘积液者。排除标准：(1)偏瘫伴肩痛者；(2)肩关节不稳定者；(3)MRI示肩袖有全层撕裂、结构性损伤、骨折者；(4)严重钙化性肌腱炎患者；(5)肩锁关节炎疼痛为主者。

1.3 治疗方法 注射组，予以肩峰下间隙注射(见图1)。复方倍他米松注射液1 mL与2%盐酸利多卡因注射液1 mL混合为2 mL混合液；肩峰下注射混合液1mL。注射一次，症状缓解不明显者2周后注射第二次，不超过两次。对照组30例患者，口服塞来昔布胶囊减轻疼痛(VAS疼痛评分大于3分时一次200 mg，一天两次，根据病情间断服用4～12周，避免提重物，适度康复锻炼。

图1 肩峰下间隙注射方法示意

1.4 观察指标及统计学方法 样本量的计算：激素注射在肩峰下疼痛综合征中应用的报道较少，本次研究的样本量在查阅文献中有关激素注射对肩峰下撞击综合征、肩袖损伤VAS评分的干预效果的基础上，通过软件计算得出[4-6]。两组VAS均数比较为双侧检验，检验水准α取0.05，检验效能为80%，实验组与对照组样本量1︰1，在STAT软件中获得样本量每组至少24人，假设脱落率为20%。我们将招募60名患者，每组30名。

VAS评分在临床疼痛评估中使用广泛，基本方法是用一条长10 cm的游动标尺标有10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

Constant肩关节评分，又称Constant-Murley肩关节评分量表，是欧洲肩肘关节外科学会(European society for shoulder and elbow surgery，ESSES)所统一采用的肩关节评分方法。包括主观评分(35分)和客观评分(65分)，总计100分[7]。

肩袖患者生活质量评分(rotator cuff quality of life index，RC-QOL)最初用来评估肩袖损伤患者生活质量，后来研究指出，RC-QOL可预测肩袖损伤患者非手术治疗的结果，即在非手术治疗3个月时RC-QOL评分较高者在治疗后2年效果良好的概率非常大[8]。2018年由成都市军区总医院骨科翻译并完善为中国版肩袖患者生活质量评分(Chinese rotator cuff quality of life index，C-RC-QOL)，该量表共34个问题，每题均为0～100分，0分代表最大疼痛或影响，100分代表一点不痛或一点没影响，满分3 400分，代表肩关节最佳状态[9]。

2 结 果

注射组及对照组分别于治疗基线期和治疗后6个月随访时记录患者VAS评分、Constant肩关节功能评分、中国肩袖患者生活质量评分。随访结果显示，注射组30例患者，19例患者注射1次，11例患者注射2次，平均注射(1.4±0.5)次，1例失访；对照组有2例患者失访，1例退出后接受关节镜手术治疗，均以末次随访时评分填补数据。

随访结果显示，两组间治疗后6个月比较，注射组患者VAS评分低于对照组，Constant肩关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；注射组中国肩袖患者生活质量评分高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。组内治疗前后比较，两组治疗后6个月VAS评分均低于治疗前，Constant肩关节功能评分、中国肩袖患者生活质量评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表1～3)。

表1 治疗前后VAS评分比较分)

表2 治疗前后Constant肩关节功能评分比较分)

表3 治疗前后中国肩袖患者生活质量评分比较分)

典型病例为一53岁男性患者，右肩关节疼痛半年，予复方倍他米松注射液0.5 mL(3.5 mg)与2%利多卡因0.5 mL按体积1︰1混合后肩峰下间隙注射一次。随访时明显好转(治疗前QOL得分1 553分，Constant评分34分；治疗后6个月时QOL得分2 832分，Constant得分71分)。注射前后图像见图2～4。

a 治疗前 b 注射后3个月

a 治疗前 b 注射后3个月

a 治疗前 b 注射后3个月

3 讨 论

2019年SAPS临床实践指南提出肩峰下疼痛综合征是指非创伤引起的持续3个月以上的肩峰周围疼痛。推荐治疗为：消炎镇痛药物、激素注射和运动疗法，不推荐肩峰下减压等手术治疗[1]。有研究指出肩峰下滑囊炎症反应是引起疼痛的主要原因，疼痛程度也与滑囊炎症程度相关[10]。95%的接受激素注射的患者表示注射有助于减轻疼痛，改善关节功能[11]。肩峰下注射时小剂量激素(4 mL)与大剂量激素(10 mL)注射效果无差异[12]，关键是诊断明确及注射精准。超声引导下注射，准确性可达近100%[13]，高于触诊注射，并减少药物用量。本研究通过MRI评估，选择肩袖损伤0～Ⅱ级；Goutallier脂肪浸润0～2期；肩峰形态Ⅰ～Ⅱ型；肩峰下滑囊、结节间沟积液者；该阶段患者主要治疗目标为减轻炎症和疼痛、增加运动范围，预防黏连。复方倍他米松是一种长效糖皮质激素，半衰期36～54 h，使用规格为7 mg/mL，每次使用0.50～0.75支，相当于泼尼松29～44 mg，约为4.17～6.25 mg/d；使用时间≤2周，为小剂量短期使用[14]。

肩关节疼痛原因复杂，肩峰下间隙注射可以作为一种诊断试验[15]，帮助诊断及判断预后。这也表明，注射前MRI评估适合病例对最终效果非常重要。两组患者治疗后6个月C-RC-QOL评分差异无统计学意义，原因可能为滑膜炎症减轻后疼痛减轻，肩关节活动度对老年患者生活质量影响比疼痛影响小。

本研究中，部分恢复良好患者注射后3～6个月再次接受MRI复查，显示改善主要为积液减少，说明注射药物可能是通过减少滑膜炎症起作用。这些复查的MRI图像显示，冈上肌腱损伤、肩峰形态、脂肪浸润与治疗前无明显改变，患者无不适症状，说明部分无症状患者影像学上也可出现肩袖损伤等表现，MRI影像中显示的解剖结构异常可能并非患者主诉的原因，评估病情不应过分依赖MRI图像。

对于激素是否可能增加肌腱断裂和感染风险问题，有研究指出在肩关节镜手术前1个月内接受激素注射治疗的患者，感染率可能高于未接受激素注射者；术前接受激素注射已超过1个月的患者中，感染率无差异[16]。对激素注射的肩袖损伤患者的研究发现注射少于或超过3次的患者在撕裂进展方面没有差异[17]；我们建议注射最好不超过3次，以避免激素对局部微血管等可能产生的不良作用。

本研究仍有很多不足之处，如纳入病例数少、非多中心研究，未设立大剂量组及空白对照组，未能结合超声技术行精准注射，未使用增强MRI评估，非增强MRI中对滑膜与积液的界面不能清晰显示，不能对关节积液量化，研究人员会继续收集随访资料，观察长期效果。

综上所述，肩关节疼痛原因主要有肩峰下疼痛综合征、肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、冻结肩等，有时无明确界限，大多数可通过非手术治疗。目前国内对肩峰下疼痛综合征报道鲜见，本次研究使用短期小剂量激素注射对SAPS治疗，并通过VAS评分、Constant评分、C-RC-QOL评分从患者主观感受、肩关节客观活动范围两个方面结合评估疗效，结果显示疼痛改善明显，安全性好，患者满意度高。