清解化攻方辅助治疗瘀毒互结型高脂血症性急性胰腺炎的临床观察▲

杨成宁 刘礼剑 刘锟荣 陈广文 韦金秀 赵一娜 康 毅 李建峰 苏 攀 陈国忠

(广西中医药大学第一附属医院脾胃病科，南宁市 530023，电子邮箱：ychn1006@163.com)

高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)是指血脂升高(三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血为脂血)诱发的胰腺炎[1]。与非血脂升高的急性胰腺炎相比，HLAP具有发病年龄轻、病情重、并发症多、更容易发生胰腺坏死、重症急性胰腺炎和器官衰竭及预后差、病死率、复发率高等特点[2-4]。据统计，有7.8%的急性胰腺炎患者为HLAP，HLAP发病率在15年内增加约2.6倍，表明HLAP的发病率逐年快速增加[5]。HLAP严重危害患者的生命健康，降低生活质量，并给家庭带来沉重的经济负担[6]。目前西医治疗HLAP的手段主要是降血脂、抗感染、补液、肠内营养、血液净化等对症支持治疗，临床疗效不稳定[7]。因此，探索治疗HLAP的有效方法已成为亟待解决的临床问题。有学者认为，中西医结合治疗HLAP有一定益处。高脂血症多为痰瘀，急性胰腺炎的中医基本病机是“由痰致瘀”“痰瘀互结”，故中医治疗以痰瘀论治为根本[8-9]。我院多年来致力于胰腺炎的研究，认为“湿毒瘀是胰腺炎的主要病机”，基于此病机，自拟中药清解化攻方，用于治疗湿热毒瘀型重症急性胰腺炎取得显著疗效[10-11]。本研究观察清解化攻方治疗瘀毒互结型HLAP的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月在广西中医药大学第一附属医院就诊的瘀毒互结型HLAP患者65例为研究对象。采用随机数字表法将研究对象分为两组。对照组32例，男性15例，女性17例，年龄(47.17±3.25)岁，病程(1.48±0.45)d；观察组33例，男性18例，女性15例，年龄(45.68±3.59)岁，病程(1.79±0.76)d。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：HLAP诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》标准[1]：(1)有可向背部放射的突发、急性、持续、剧烈的上腹部疼痛症状；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶至少高于正常值3倍；(3)增强CT/MRI扫描呈急性胰腺炎典型影像学改变；(4)三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血为脂血。临床上符合(1)(2)(3)中的2项+第(4)项可确诊为HLAP。

1.2.2 中医证型诊断：HLAP中医证型参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[12]中瘀毒互结型HLAP的标准：(1)主症：腹部刺痛拒按，痛处不移；大便燥结不通。(2)次症：躁扰不宁；皮肤发绀有瘀斑；发热；小便短涩。(3)舌脉：舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。

1.3 入组标准

1.3.1 纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)符合HLAP中西医诊断标准，且符合瘀毒互结型证型标准；(3)依从性好；(4)患者及其家属知情同意并签订知情同意书。

1.3.2 排除标准：(1)正在服用其他药物治疗者；(2)妊娠期和哺乳期妇女；(3)合并心、脑、肺等其他严重疾病者；(4)合并神经性疾病、精神分裂症及传染病者：(5)过敏体质，或对多种药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组参照文献[1，12]予西医常规治疗，包括禁食、持续性胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、营养支持、液体复苏、降脂等综合措施。治疗7 d后观察疗效。观察组在对照组治疗的基础上，口服清解化攻方[13]。中药材由我院中药房提供，方药组成：柴胡15 g、黄芩10 g、大黄15 g、枳实15 g、厚朴15 g、白豆蔻10 g、姜半夏10 g、莱菔子10 g、广木香10 g、桃仁10 g、泽兰10 g、丹参20 g、延胡索10 g，1剂/d，水煎取汁400 mL。200 mL/次，2次/d口服。治疗7 d后观察疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医临床疗效：中医临床疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[14]。证候计分：(1)主症按严重程度评为0分(无)、2分(轻)、4分(中)、6分(重)；(2)次症按严重程度评为0分(无)、1分(轻)、2分(中)、3分(重)。疗效指数(尼莫地平法)=[(治疗前症候积分-治疗后症候积分)/治疗前积分]×100%。无效：症状未明显缓解，甚至加重，疗效指数<25%。有效：症状缓解，疗效指数≥25%且<55%。显效：症状明显缓解，疗效指数≥55%且<95%。临床痊愈：症状消失或基本消失，疗效指数≥95%。

1.5.2 血清炎症指标：治疗前后检测两组患者血清白细胞、C反应性蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者晨起空腹静脉血2～3 mL，放置于抗凝管中，离心后取上层血清，分别采用生化法和酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测患者血清白细胞、CRP、降钙素原、TNF-α、IL-6水平。采用全功能酶标仪(美国BioTek公司；型号：Synergy H1)检测。

1.5.3 血脂及胰腺相关指标：治疗前后检测两组患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平。抽取患者晨起空腹静脉血2～3 mL，放置于抗凝管中，离心后取上层血清，采用全自动生化分析仪(公司：迈瑞，型号：BS-280)检测三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平，三酰甘油试剂盒购买于中生北控生物科技股份有限公司，淀粉酶、脂肪酶试剂盒购买于上海科华生物工程股份有限公司。所有操作均根据说明书进行。

1.5.4 并发症：治疗7 d后，观察两组患者的胰周脓肿、假性囊肿、脓毒症等并发症情况。上述并发症的诊断均根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[1]。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验。同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组的总有效率(90.6%)高于对照组(69.7%)(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较

2.2 两组患者血清白细胞计数、CRP及降钙素原水平的比较 治疗前，两组患者血清白细胞计数、CRP及降钙素原水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清白细胞计数、CRP及降钙素原水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组白细胞、CRP及降钙素原水平的比较(x±s)

2.3 两组患者血清TNF-α及IL-6水平的比较 治疗前，两组患者血清TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清TNF-α及IL-6水平的比较(x±s)

2.3 两组患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比较 治疗前，两组患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比较(x±s)

2.4 两组患者并发症的比较 经治疗后，观察组发生胰周脓肿2例，假性囊肿2例，脓毒症1例，并发症发生率15.2%(5/33)。对照组发生胰周脓肿4例，假性囊肿6例，脓毒症3例，并发症发生率40.6%(13/32)，观察组患者并发症发生率低于对照组(χ2=5.265，P=0.022)。

3 讨 论

HLAP是消化系统疾病的危急重症之一，病情比其他原因引起的胰腺炎严重，其疾病进展更快，病死率和复发率高。因此，积极有效的救治措施对挽救HLAP患者的生命极其重要。HLAP的发病机制目前尚不完全清楚，但其主要发病机制可归纳为非酯化脂肪酸作用、炎症反应、微循环障碍、氧化应激及钙超载[15]。研究表明，HLAP患者血清炎症因子(降钙素原、TNF-α、IL-6)水平与患者病情严重程度呈正相关，患者血清CRP水平随病情加重而升高[16-17]。HLAP的本质是多种炎症因子参与胰腺的炎症反应，机体释放大量的TNF-α、IL-6等炎症介质，参与胰腺的炎症反应，使病情加重[18]。血清三酰甘油水平是急性胰腺炎严重程度及预后的预测指标，降低血清三酰甘油水平可能降低HLAP的发病率及其并发症的发生率，降低病死率[19]。因此，降低患者血清炎症因子、三酰甘油水平是治疗HLAP的关键。目前，HLAP的西医治疗大多采用补液、恢复肠道功能、降血脂、血浆置换等对症治疗，但部分患者的疗效仍不满意。

在中医领域，HLAP无直接对应的病名，根据其症状可将其归属于 “结胸”“腹痛”“胁痛”等范畴。本团队长期从事胰腺炎的中医临床研究，认为该病为本虚标实，早期病机演变快，以“热、湿、毒、瘀”为病理基础，内伤阳明，阳明腑气不通[11]。基于此病机，我们自创“清热化湿解毒、化瘀攻下存阴”的治法，并自拟中药清解化攻方治疗胰腺炎取得满意疗效[10-11]。清解化攻方中大黄可清热通腑，与枳实、厚朴、白豆蔻、木香合用以通阳明腑气；柴胡、黄芩，调少阳气机之转枢；黄芩、姜半夏，辛开苦降，与行气药合用有开痞散结之消；柴胡、姜半夏、莱菔子合用，升降相因，恢复气机升降；桃仁、泽兰、丹参、延胡索行气、活血、化瘀。全方具有和解少阳、通降阳明、活血解毒化浊之功效。现代药理表明：大黄、黄芩、柴胡可抑制炎症反应，抑制胰腺细胞自噬，减弱急性胰腺炎的氧化应激，减轻胰腺损伤程度[20-23]；厚朴具有抗炎、镇痛、降血脂的作用[24]；丹参具有抗炎、抗氧化、降血脂、改善微循环的作用[25]；桃仁具有抗炎、抗氧化、改善微循环、保护肠道屏障功能、调节免疫功能的作用[26-28]。HLAP病机与非HLAP的病机相似，“痰瘀毒互结”是HLAP的根本病机，故治法应“痰瘀毒”同治。本研究结果显示：观察组的总有效率(90.6%)高于对照组的(69.7%)，并发症发生率低于对照组(均P<0.05)；治疗7 d后，两组患者血清白细胞计数、CRP、降钙素原、TNF-α及IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均较治疗前降低，且观察组各指标水平均低于对照组(均P<0.05)。这表明清解化攻方可抑制炎症反应，降低血清血脂水平，促进淀粉酶和脂肪酶下降，从而达到治疗HLAP及降低并发症发生率的目的。

综上所述，在常规西药治疗的基础上辅以清解化攻方治疗HLAP的临床疗效好，可降低并发症发生率，其机制可能与降低血清白细胞计数、CRP、降钙素原、TNF-α、IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平有关，值得临床上推广。由于本研究样本量小，研究仍存在一定局限性，研究结论仍需要大样本、双盲、多中心的随机对照研究来验证。